【正文】 計(jì)學(xué)專業(yè)漢英名詞對照,如算術(shù)均數(shù)(mean)、中位數(shù)(median)、參數(shù)估計(jì)(estimation of parameter)、假設(shè)檢驗(yàn)(hypothesis test)、非參數(shù)檢驗(yàn)(nonparametric test)等。掌握了基本的統(tǒng)計(jì)專業(yè)英語知識,能更好地運(yùn)用SPSS和SAS國際知名統(tǒng)計(jì)軟件(英文版),提高學(xué)生統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)的積極性。另外大二學(xué)生的公共英語課程也正在開展,學(xué)生還準(zhǔn)備參加國家英語四六級考試,對英語學(xué)習(xí)的熱情很高,此時(shí)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中灌注專業(yè)英語知識,無疑是一個(gè)比較好的專業(yè)英語教學(xué)時(shí)機(jī)。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn),結(jié)合中文教材和中文實(shí)例講授專業(yè)英語比單獨(dú)開展專業(yè)外語課程有更好的教學(xué)效果。小班教學(xué),靈活性強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)本科生學(xué)員人數(shù)根據(jù)招生情況,每年有所波動。但人數(shù)基本控制在20人左右。授課方式采用的是小班教學(xué)。由于人數(shù)較少所以上課靈活性較強(qiáng),可采用豐富多樣的教學(xué)方式。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)知識的講授時(shí),可以詢問學(xué)生的理解情況。學(xué)生在未聽懂的情況下,可舉手提問。答疑的方式有教師回答或其他學(xué)生代答,增強(qiáng)學(xué)生間的交流,也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他學(xué)生理解的正確與否。課堂上及時(shí)糾正學(xué)生理解偏差會更好地使學(xué)生接受后續(xù)知識,并啟發(fā)思維。教學(xué)體會統(tǒng)計(jì)本科生是將來從事醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)研究的主力,培養(yǎng)其科學(xué)思維方式和正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識解決醫(yī)學(xué)科研實(shí)際問題的能力至關(guān)重要,從而使得醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)任務(wù)顯得尤為重要和關(guān)鍵。對此課程的進(jìn)一步改革嘗試,取得了較好的教學(xué)效果。板書與多媒體教學(xué)相結(jié)合、統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)驗(yàn)與理論知識相結(jié)合的教學(xué)模式,一定程度上降低了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程的教學(xué)難度,增強(qiáng)了學(xué)生的自信心,提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和理論教學(xué)的效果。教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整和擴(kuò)充,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容的加強(qiáng)更有助于學(xué)生處理實(shí)際統(tǒng)計(jì)問題。有必要對其進(jìn)一步地深入和擴(kuò)展,以期取得更加理想的教學(xué)效果。第三篇：醫(yī)學(xué)論文護(hù)理本科畢業(yè)論文論文題目學(xué)生姓名學(xué) 號專業(yè)年級指導(dǎo)教師完成日期氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因與防范管理ICU摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因和干預(yù)措施。方法 綜合國內(nèi)外期刊文獻(xiàn)的研究成果，進(jìn)行總結(jié)歸納。結(jié)果 醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)不過硬，干預(yù)措施不全面以及巡視、處理不及時(shí)是造成ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的主要原因。結(jié)論 氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。護(hù)理人員要綜合考慮其發(fā)生的原因，從而采取針對性的預(yù)防措施。關(guān)鍵詞：ICU；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；防范管理Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在無拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除或其他原因造成的氣管插管脫出，包括意外拔管和自我拔管，%～14%。在危重患者救治過程中，氣管插管是維系患者通換氣功能的“救命管”，一旦發(fā)生UEE，對患者生命構(gòu)成巨大威脅，可以導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，延長患者在ICU停留時(shí)間以及住院天數(shù)，甚至改變治療結(jié)局。UEE是ICU內(nèi)較常發(fā)生的問題之一。在分析發(fā)生原因基礎(chǔ)上探討應(yīng)對策略對降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。為科學(xué)有效地管理氣管導(dǎo)管，降低 UEE的發(fā)生率，保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量，本文就ICU內(nèi)氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因與干預(yù)措施綜述如下。 舒適度的改變是患者發(fā)生意外拔管的最主要原因。經(jīng)口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適；由于吞咽、咳嗽時(shí)有異物感，加上導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管。疼痛、躁動、緊張等舒適改變是發(fā)生UEE的主要原因，%。 譫妄 范河谷等[10][9][8][7][6][5][4][3][2][1]指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通過氣管插管行呼吸機(jī)支持的都是急危重癥患者，其意識大多處于模糊、譫妄或者麻醉未完全蘇醒狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)不同程度的躁動，一般難以接受醫(yī)護(hù)人員的宣教勸告，而且由于躁動氣管導(dǎo)管難免出現(xiàn)移位，刺激增大，此時(shí)患者對導(dǎo)管又缺乏忍受力與自控力，因此患者會不可控制地自發(fā)拔管。 高齡 UEE多見于高齡患者，由于高齡患者一般對氣管插管認(rèn)識不足，缺乏對 導(dǎo)管的自我保護(hù)意識，同時(shí)對導(dǎo)管的適應(yīng)性較差，對不適的敏感性高，是發(fā)生自行拔管的高危人群。同時(shí)，老年患者由于腦組織功能呈進(jìn)行性退變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，其中乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、γ氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易誘發(fā)譫妄據(jù)報(bào)道，%～50% 醫(yī)護(hù)原因 醫(yī)護(hù)人員對患者行氣管插管前與神志清醒的患者缺乏有效地護(hù)患溝通和知識宣教，進(jìn)而導(dǎo)致患者沒有心理準(zhǔn)備，對插管導(dǎo)致的舒適度降低，帶管耐受明顯不足。楊蟬兒等[13][12][11]。一項(xiàng)研究資料顯示，%的患者因?qū)艿赖牧私獠蛔愣l(fā)生拔管，20%的老年人因語言不通，無法和護(hù)理人員進(jìn)行溝通而發(fā)生拔管，可能是護(hù)患溝通不足造成的，與語言、溝通方式、護(hù)士宣教不到位有關(guān)，或與患者講解管道作用后未及時(shí)評價(jià)患者對管道的了解程度，從而造成的非計(jì)劃性拔管。 由于危重及高齡患者在行氣管插管前，醫(yī)護(hù)人員無法與其進(jìn)行有效地溝通及教育，加之其本身疾病導(dǎo)致的譫妄，使其不能有效地配合，因此對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶s束等保護(hù)措施是必要的。有研究表明[14],約束帶聯(lián)合約束手套對防止UEE效果較好。進(jìn)行腕部約束時(shí)，約束帶應(yīng)松緊適當(dāng)，過緊并不利于有效約束，反而會加重患者不適而導(dǎo)致自行拔管。約束帶松緊以能伸進(jìn)1～2指為宜，內(nèi)側(cè)應(yīng)附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導(dǎo)致組織壞死；另外約束帶應(yīng)每2h松解1次，護(hù)理人員協(xié)助患者作被動運(yùn)動[15]。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足 疼痛和術(shù)后認(rèn)知功能障礙或譫妄是危重病人，尤其是老年病人術(shù)后高發(fā)的感覺與意識特征。對疼痛不已、譫妄的患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以有效地減少UEE的發(fā)生率。 在ICU，由于醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)的性能不甚了解，不當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或者機(jī)械通氣模式不正確等，患者出現(xiàn)憋喘或者人機(jī)對抗等現(xiàn)象，使其發(fā)生躁動，進(jìn)而發(fā)生非計(jì)劃性地拔除氣管插管[16]。 調(diào)查顯示ICU工作時(shí)間小于一年的護(hù)理人員監(jiān)護(hù)患者時(shí)發(fā)生UEE的可能性大[17]。年輕護(hù)士缺乏?？谱o(hù)理知識和技能，操作技術(shù)欠熟練，觀察不及時(shí)，對存在脫落的危險(xiǎn)因素不能及時(shí)正確評估和采取相應(yīng)干預(yù)措施，造成導(dǎo)管意外脫落。 插管時(shí)選擇的氣管導(dǎo)管型號不合適、插入深度不合適、氣囊充氣不足或過足以及插管后固定不當(dāng)?shù)纫踩菀讓?dǎo)致UEE發(fā)生。許多資料顯示，ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管 插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管的氣管壓迫感較輕， 其他原因 患者不良心理狀態(tài) ICU實(shí)行的限制性探視制度，使得患者與親人、朋友見面機(jī)會減少，與家人的分離會增加患者的心理壓力，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、煩躁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài)和消極情緒，從而導(dǎo)致不配合治療而自行拔管。ICU護(hù)患溝通不良，儀器與照明設(shè)備等造成的噪聲污染、光污染等，增加了患者的焦慮情緒，容易導(dǎo)致患者睡眠障礙，對疼痛的耐受不足，引起患者躁動，最終導(dǎo)致UEE[19][18]。 夜間 夜間拔管率明顯高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，大腦皮層對呼吸中樞調(diào)節(jié)功能相對下降，促使呼衰發(fā)生或加重，易出現(xiàn)頭痛、煩躁等不適，隨后又可出現(xiàn)幻聽、幻視現(xiàn)象，這種狀態(tài)下的患者容易發(fā)生UEE[20]。 護(hù)理人員配備不足 ～3:1以上，而臨床上ICU護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍。據(jù)報(bào)道，護(hù)士同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣患者、治療繁忙時(shí)段、 專業(yè)知識培訓(xùn)，非計(jì)劃性拔管事件大都發(fā)生在3年以內(nèi)的低年資護(hù)士當(dāng)班時(shí)，年輕護(hù)士知識經(jīng)驗(yàn)不足，意識不到發(fā)生意外的可能性[22][21]。；評估拔管指征能力差，往往導(dǎo)致延遲拔管[23]或者未能及時(shí)行氣管切開，也是導(dǎo)致發(fā)生意外拔管的因素之一。通過晨會學(xué)習(xí)與集中培訓(xùn)相結(jié)合的方法，定期組織護(hù)士培訓(xùn)，促使護(hù)士準(zhǔn)確掌握UEE的相關(guān)概念、常見原因以及危害性，能準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)、配合能力并識別UEE的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)知可能存在的護(hù)理問題等。尤其是對新入臨床工作的、年資低的護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容，重視考核提高培訓(xùn)效果。 建立預(yù)防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內(nèi)容。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心，共同討論發(fā)生UEE的原因并商討對策，落實(shí)防范措施，從而確保護(hù)理質(zhì)量。要建立完善現(xiàn)場處理、復(fù)查、事故隱患報(bào)告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時(shí)向逐級報(bào)告，并填寫意外損傷事故報(bào)告單。通過開展持續(xù)質(zhì)量改善活動(CQI)，分析討論發(fā)生UEE的原因，制訂針對性護(hù)理對策， 健康宣教，加強(qiáng)溝通ICU患者因病情重，護(hù)士容易忽視對清醒患者的健康指導(dǎo)，導(dǎo)致其對各種管道的用途缺[24]。乏認(rèn)識性，因?yàn)椴贿m造成自我拔管[25]。需要在ICU接受治療的清醒患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者及家屬講解相關(guān)疾病情況、目前的治療方案、科室環(huán)境、入院須知內(nèi)容、床上活動的注意事項(xiàng)、各種管道的意義及脫落的危害等問題。加強(qiáng)心理護(hù)理，對有語言障礙的患者應(yīng)多溝通，通過點(diǎn)頭、肢體語言、寫字等方式進(jìn)行交流，允許對方表達(dá)情感交流?；杳曰驘┰甑幕颊邞?yīng)在意識轉(zhuǎn)為清醒的第一時(shí)間及時(shí)與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對管道的耐受性。在各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管管理的操作流程、注意事項(xiàng)及UEE防范處理預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。 氣管插管大多采用無刺激、無毒的聚氯乙烯薄壁材料。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號。～,～。小兒氣管插管沒有固定的型號，一般采用公式計(jì)算[導(dǎo)管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。因此，導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇個(gè)性化的氣管插管。臨床上建議選擇材質(zhì)柔軟、管徑合適的導(dǎo)管。 經(jīng)口氣管插管具有管腔相對較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床建立人工氣道時(shí)的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導(dǎo)管移動空間大、不易固定，口腔護(hù)理操作困難，患者長時(shí)間張口會感到不適，煩躁時(shí)會不斷吞吐導(dǎo)管，易導(dǎo)致膠布松脫、導(dǎo)管移位滑脫。Happ[27]通過文獻(xiàn)分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險(xiǎn)因素之一。經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對咽喉部刺激小，不影響進(jìn)食進(jìn)水，保證了患者的營養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。因此，臨床上應(yīng)衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。 氣管插管位置不當(dāng)是發(fā)生UEE的高危因素[28]。氣管插管位置過深可能會使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導(dǎo)管滑脫，引起嚴(yán)重后果?！?005國際心肺復(fù)蘇指南》建議氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm。楊麗華等[30][29]研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。目前臨床公認(rèn)最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導(dǎo)管外部的刻度上作標(biāo)記，每班測量記錄氣管導(dǎo)管的外留長度并做好標(biāo)識。以減少插管進(jìn)一步移位和意外拔管的發(fā)生。若外留長度變長說明導(dǎo)管滑出，變短說明下滑要及時(shí)復(fù)位。 應(yīng)對患者的意識、皮膚、配合程度、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合評估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。氣管插管膠布長短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時(shí)更換。每班檢查氣管插管的刻度有無變化、膠布帶有無失去粘性。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華[32]認(rèn)為此法克服了普通固定的不足，不會因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護(hù)理，造價(jià)便宜，利于推廣。定期檢查氣囊情況，每班用導(dǎo)管氣囊檢測儀測量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機(jī)械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。 美國重癥醫(yī)學(xué)會頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用指南》[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜過程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評估工具定期評估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人—機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。因此，對于較為躁動的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機(jī)對抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。對于術(shù)后疼痛、對氣管插管耐受程度差的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機(jī)對抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動評分維持在3～4分[36,37][35]。 越來越多的國外研究提出：使用肢體約束會增加UEE的發(fā)生，但對清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應(yīng)用適當(dāng)和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。美國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會發(fā)布的《身體約束實(shí)踐指南》[39]亦強(qiáng)調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應(yīng)是最后手段，只用于利大于弊時(shí)。護(hù)士應(yīng)充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達(dá)不清的高齡患者、對留置導(dǎo)管極不耐受者，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束。對于一般的患者，單純的約束會起到負(fù)面的效果，因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。黃明春[40]研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。約束患者時(shí)，要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時(shí)放松約束帶1次。對躁動的患者，必要時(shí)使用約束背心，避免頭抬高，能有效預(yù)防UEE。此外，清醒的患者會主動將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管[41]。 操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深