【正文】 地上（層）地下（層）各樓層使用情況*建筑結(jié)構(gòu)耐火等級(jí)火災(zāi)危險(xiǎn)性正常工作時(shí)間最多工作人數(shù)(人)主要生產(chǎn)易燃易爆危險(xiǎn)物品的種類(lèi)數(shù)量（噸）消防電梯數(shù)量消防電梯分別所在位置主要產(chǎn)品防火卷簾數(shù)量（扇）防火門(mén)類(lèi)型（甲級(jí)防火門(mén)）（乙級(jí)防火門(mén)）（丙級(jí)防火門(mén)）防火門(mén)數(shù)量（扇）是否有消防設(shè)施系統(tǒng)*（有）（無(wú)）類(lèi)型是否設(shè)置是否獨(dú)立從屬于消防設(shè)施具體情況*室內(nèi)消火栓給水系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)防煙設(shè)施排煙設(shè)施氣體自動(dòng)滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他系統(tǒng)毗鄰建筑的性質(zhì)及情況七、倉(cāng)庫(kù)概況建筑物名稱(chēng)*總建筑面積（m2）建造時(shí)間建筑物占地面積（m2）*建筑高度（m）耐火等級(jí)建筑結(jié)構(gòu)地上（層）地下（層）各樓層使用情況地上（層）面積（m2）地下（層）面積（m2）標(biāo)準(zhǔn)層面積（m2）火災(zāi)危險(xiǎn)性主要儲(chǔ)存物主要儲(chǔ)存物數(shù)量（T）防火卷簾數(shù)量（扇）防火門(mén)類(lèi)型（甲級(jí)防火門(mén)）（乙級(jí)防火門(mén)）（丙級(jí)防火門(mén)）防火門(mén)數(shù)量（扇）消防電梯數(shù)量消防電梯分別所在位置*是否有消防設(shè)施系統(tǒng)（有）（無(wú)）類(lèi)型是否設(shè)置是否獨(dú)立從屬于*消防設(shè)施具體情況室內(nèi)消火栓給水系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)防煙設(shè)施排煙設(shè)施氣體自動(dòng)滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他系統(tǒng)毗鄰建筑的性質(zhì)及情況八、堆場(chǎng)概況堆場(chǎng)名稱(chēng)*占地面積（m2）*堆放高度（m）火災(zāi)危險(xiǎn)性（單選）主要堆放物品名稱(chēng)*數(shù)量（T）是否有消防設(shè)施系統(tǒng)*（有）（無(wú)）*消防設(shè)施具體情況類(lèi)型是否設(shè)置是否獨(dú)立從屬于火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他系統(tǒng)毗鄰建筑的性質(zhì)及情況九、儲(chǔ)罐概況儲(chǔ)罐名稱(chēng)*容量（m3）儲(chǔ)存物名稱(chēng)*儲(chǔ)存物性質(zhì)實(shí)際儲(chǔ)存量（m3）儲(chǔ)罐類(lèi)型*是否有消防設(shè)施系統(tǒng)*（有）（無(wú)）消防設(shè)施具體情況*類(lèi)型是否設(shè)置是否獨(dú)立從屬于火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他系統(tǒng)毗鄰建筑的性質(zhì)及情況十、裝置概況裝置名稱(chēng)*占地面積（m2）最高高度（m）火災(zāi)危險(xiǎn)性主要產(chǎn)品*主要原料*是否有消防設(shè)施系統(tǒng)（有）（無(wú)）消防設(shè)施具體情況*類(lèi)型是否設(shè)置是否獨(dú)立從屬于火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他系統(tǒng)毗鄰建筑的性質(zhì)及情況十一、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案預(yù)案1部位組織機(jī)構(gòu)滅火行動(dòng)組通訊聯(lián)絡(luò)組疏散引導(dǎo)組安全防護(hù)救護(hù)組報(bào)警和接警處置程序應(yīng)急疏散的組織程序和措施撲救初期火災(zāi)的程序和措施通訊聯(lián)絡(luò)、安全防護(hù)救護(hù)的程序和措施十二、室外消防給水市政給水管數(shù)量（條）市政給水管管徑（mm）室外水池容量（m3）室外環(huán)網(wǎng)管徑（mm）室外消火栓數(shù)量（個(gè)）管網(wǎng)供水狀態(tài)（正常）（不正常）（不能供水）可供消防車(chē)取水的天然水源情況責(zé)任部門(mén)責(zé)任人十三、疏散用樓梯疏散用樓梯名稱(chēng)形式所在部位狀態(tài)寬度(m)十四、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)設(shè)置部位*室內(nèi)消火栓數(shù)量消防泵設(shè)置部位*消防泵數(shù)量*流量（L/S）*揚(yáng)程（m）接合器數(shù)量（個(gè)）屋頂水箱容量（m3）豎管管徑（m）穩(wěn)壓泵數(shù)量流量（L/S）揚(yáng)程（m）氣壓罐容量（m3）消防水喉數(shù)量（個(gè)）系統(tǒng)狀態(tài)（正常）（不正常）（不能使用）責(zé)任部門(mén)責(zé)任人維修保養(yǎng)單位十五、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)設(shè)置部位噴淋泵設(shè)置部位*報(bào)警閥數(shù)（個(gè)）水流指示器數(shù)（個(gè)）噴頭數(shù)（個(gè)）水泵接合器數(shù)（個(gè)）干管管徑（mm）減壓閥數(shù)（個(gè)）豎向分區(qū)（個(gè)）*噴淋泵數(shù)（個(gè)）*流量（L/S）*揚(yáng)程（m）穩(wěn)壓泵量（個(gè)）流量（L/S）揚(yáng)程（m）屋頂水箱容量（m3）*系統(tǒng)形式（濕式）（干式）（泡沫噴淋）（預(yù)作用）（重復(fù)啟閉預(yù)作用）（水噴霧）（雨淋）（其他水幕）*系統(tǒng)狀態(tài)（正常）（不正常）（不能使用）責(zé)任部門(mén)責(zé)任人維修保養(yǎng)單位十六、氣體滅火設(shè)置部位*藥劑種類(lèi)滅火形式（全淹沒(méi)）（局部應(yīng)用）*系統(tǒng)形式瓶庫(kù)位置鋼瓶（一）數(shù)量（只）單個(gè)鋼瓶容量（L）鋼瓶（二）數(shù)量（只）單個(gè)鋼瓶容量（L）*系統(tǒng)狀態(tài)（正常）（不正常）（不能使用）噴頭數(shù)量（只）動(dòng)作方式:（自動(dòng)）（手動(dòng)）（機(jī)械應(yīng)急手動(dòng)）責(zé)任部門(mén)及責(zé)任人:維修保養(yǎng)單位防護(hù)區(qū)部位1防護(hù)區(qū)容積1(m3)防護(hù)區(qū)部位2防護(hù)區(qū)容積2(m3)十七、泡沫系統(tǒng)設(shè)置部位系統(tǒng)形式（固定）（半固定）（移動(dòng)）泡沫泵數(shù)量*揚(yáng)程（m）*流量（L/S）*系統(tǒng)狀態(tài)（單選）*（正常）（不正常）（不能使用）責(zé)任人及責(zé)任單位維修保養(yǎng)單位十八、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)設(shè)置部位消防控制室設(shè)置位置系統(tǒng)形式報(bào)警控制器型號(hào)*數(shù)量（臺(tái)）*生產(chǎn)廠聯(lián)動(dòng)控制器型號(hào)數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠手動(dòng)報(bào)警型號(hào)數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠探測(cè)器類(lèi)型數(shù)量（臺(tái)）系統(tǒng)狀態(tài)（單選）*（正常）（不正常）（不能使用）責(zé)任部門(mén)責(zé)任人維修保養(yǎng)單位其他需要說(shuō)明的情況十九、排煙系統(tǒng)設(shè)置部位排煙風(fēng)機(jī)數(shù)量（只）*風(fēng)機(jī)安裝位置風(fēng)機(jī)類(lèi)型風(fēng)口設(shè)置部位風(fēng)機(jī)風(fēng)量（m3/h）*系統(tǒng)狀態(tài)*（正常）（不正常）（不能使用）動(dòng)作方式（聯(lián)動(dòng)控制）（手動(dòng)控制）（消防控制室控制）責(zé)任部門(mén)及責(zé)任人維修保養(yǎng)單位排煙設(shè)施類(lèi)型（機(jī)械排煙設(shè)施）（可開(kāi)啟外窗自然排煙設(shè)施）二十、防煙系統(tǒng)設(shè)置部位正壓風(fēng)機(jī)數(shù)量（只）*風(fēng)機(jī)安裝位置風(fēng)機(jī)類(lèi)型*風(fēng)口設(shè)置部位風(fēng)機(jī)風(fēng)量（m3/h）*系統(tǒng)狀態(tài)*（正常）（不正常）（不能使用）動(dòng)作方式（聯(lián)動(dòng)控制）（手動(dòng)控制）（消防控制室控制）責(zé)任部門(mén)及責(zé)任人維修保養(yǎng)單位防煙設(shè)施類(lèi)型（機(jī)械加壓的防煙設(shè)施）（可開(kāi)啟外窗自然防煙設(shè)施）二十一、其他系統(tǒng)系統(tǒng)名稱(chēng)*設(shè)置部位系統(tǒng)狀態(tài)*（正常）（不正常）（不能使用）責(zé)任人及責(zé)任單位維修保養(yǎng)單位二十二、滅火器檔案設(shè)置部位配置類(lèi)型數(shù)量檢查保養(yǎng)單位生產(chǎn)日期更換藥劑時(shí)間日常檢查人二十三、疏散指示標(biāo)志設(shè)置部位數(shù)量生產(chǎn)單位型號(hào)日常檢查人二十四、應(yīng)急照明設(shè)置部位數(shù)量生產(chǎn)單位型號(hào)日常檢查人二十五、避難層（間）避難層（間）所在位置避難層（間）總面積（m2）其他需要說(shuō)明的情況:二十六、消防安全重點(diǎn)部位情況消防重點(diǎn)部位名稱(chēng)所在位置建筑面積（M2）耐火等級(jí)確立消防安全重點(diǎn)部位的原因防火標(biāo)志的設(shè)立情況危險(xiǎn)源情況火種情況責(zé)任人消防安全管理措施二十七、消防安全制度消防安全制度和應(yīng)急預(yù)案消防安全教育、培訓(xùn)制度（無(wú)）（已公布）（未公布）防火檢查、巡查制度（無(wú)）（已公布）（未公布）安全疏散設(shè)施管理制度（無(wú)）（已公布）（未公布）消防設(shè)施、器材維護(hù)管理制度（無(wú)）（已公布）（未公布）火災(zāi)隱患整改制度（無(wú)）（已公布）（未公布）用火、用電安全管理制度（無(wú)）（已公布）（未公布）滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練制度（無(wú)）（已公布）（未公布）滅火、應(yīng)急疏散預(yù)案（無(wú)）（已公布）（未公布）燃?xì)夂碗姎庠O(shè)備的檢查和管理制度（含防雷、防靜電）（無(wú)）（已公布）（未公布）消防（控制室）值班制度（無(wú)）（已公布）（未公布）消防安全工作考評(píng)和獎(jiǎng)懲制度（無(wú)）（已公布）（未公布）專(zhuān)職和義務(wù)消防隊(duì)的組織管理制度（無(wú)）（已公布）（未公布）易燃易爆危險(xiǎn)物品和場(chǎng)所防火防爆（無(wú)）（已公布）（未公布）操作規(guī)程請(qǐng)記載本單位根據(jù)實(shí)際情況制定的其它保障消防安全的操作規(guī)程二十八、義務(wù)（專(zhuān)職）消防隊(duì)員名單姓名性別年齡文化程度所屬部門(mén)入隊(duì)時(shí)間二十九、消防裝備情況裝備名稱(chēng)型號(hào)裝備數(shù)量購(gòu)置時(shí)間三十、重點(diǎn)工種人員情況姓名性別年齡身份證號(hào)所在部門(mén)所從事工種是否受過(guò)消防培訓(xùn)參加培訓(xùn)時(shí)間領(lǐng)證時(shí)間證號(hào)