【正文】 未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。截止2013年6月，我中心共管理65歲及以上老年4855人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。（三）慢性病管理工作為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《仙桃市2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我中心對社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。高血壓患者管理一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。截止2013年6月，我中心共登記管理并提供隨訪高血壓患者為6855人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。2型糖尿病患者管理一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。截止2013年6月，我中心共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為1182人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。（四）孕產(chǎn)婦和兒童保健管理孕產(chǎn)婦管理一是建立孕產(chǎn)婦保健卡（手冊），鎮(zhèn)、村級婦幼保健人員對轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦進行摸底，按孕早、中、晚期、產(chǎn)褥期所規(guī)定的檢查項目進行系統(tǒng)檢查、監(jiān)護和保健指導，及時發(fā)現(xiàn)高危情況，以確保母親安全。嚴格按照高危妊娠評分標準進行篩查與管理。規(guī)范的管理模式使今年無孕產(chǎn)婦死亡，有效保障了孕產(chǎn)婦的安全。二是宣傳指導農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，管理規(guī)范、組織健全、指導監(jiān)督有力、運作規(guī)范、責任到人、宣傳覆蓋面廣，做到家喻戶曉。三是對出生缺陷項目重點加大了宣傳力度，對村級婦幼員進行健康宣教，普及服用葉酸知識，動員全民共同預防出生缺陷。四是葉酸發(fā)放工作管理（1）、葉酸發(fā)放劑量按每人每天1片（）發(fā)放，保證孕前3個月孕早期3個月服用量。發(fā)放對象每次領取13個月的量，村級婦幼人員對領取葉酸的婦女進行登記，記錄領取葉酸的時間、量以及婦女相關信息。（2）、村級婦幼人員對領取葉酸的婦女進行隨訪，每月至少一次，督促婦女按時服用，并將婦女在孕前3個月孕早期3個月葉酸服用情況進行登記。如果婦女服用葉酸6個月未懷孕，應在醫(yī)生指導下自行購買繼續(xù)增補葉酸。截止到2013年6月共管理孕產(chǎn)婦數(shù)454人，孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率0；孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率95%，產(chǎn)后訪視317人，訪視率達到了70%；孕產(chǎn)婦建立手冊390人，建冊率達到了86%，產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達到了86%，建立手冊后并按時電話隨訪并督促到醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查；葉酸發(fā)放209人共515人次，發(fā)放率達到了72%。06歲兒童管理一是開展新生兒家庭訪視，新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務人員到新生兒家中進行，同時進行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預防接種情況，為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、護理和常見疾病預防指導。二是嬰幼兒健康管理，滿月后的隨訪服務時間分別在11236月齡時，共8次。三是對06歲兒童進行體檢，（01歲一年檢4次，13歲一年檢2次，36歲一年檢一次）免費體檢，同時給與發(fā)育，心理，營養(yǎng)等方面的指導，并對體檢有問題的兒童，及時進行轉(zhuǎn)診。每次兒保門診結(jié)束后，都及時填寫《0～6歲兒童保健手冊》。截止2013年轄區(qū)06歲兒童數(shù)為4100人，補入2012年06歲兒童基本信息2917人次，新生兒訪視554人次，2013年06歲兒童管理數(shù)4100人，出生新生兒298人，其中新生兒訪視270人，訪視率達到90%，錄入電子49人。共建立兒童保健手冊265本，回收服務卷1051張，出生缺陷2人，05歲兒童死亡5人（五）重癥精神疾病管理一是對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。二是根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。三是在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。截止到2013年6月，我中心共登記管理并提供隨訪的重癥精神疾病患者為176人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)和國家精神衛(wèi)生網(wǎng)。（六）死因監(jiān)測管理和心血管監(jiān)測和腫瘤監(jiān)測按照要求規(guī)范填寫《死亡醫(yī)學證明書》，并網(wǎng)報。截止2013年6月，共上報死因監(jiān)測151例。心血管監(jiān)測和腫瘤監(jiān)測2013年6月才開始啟動，還未上報一例。二、基本公共衛(wèi)生服務項目目前存在的問題我中心基本公共衛(wèi)生工作從總體上已經(jīng)步入了正常運轉(zhuǎn)的軌道，但從考核、督導情況來看，仍存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，歸納起來，主要有以下幾個方面：一是組織功能發(fā)揮不到位。特別是個別村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生在基本公共衛(wèi)生服務項目工作中配合不夠，在一定程度上影響了工作質(zhì)量。二是措施不夠扎實。各村衛(wèi)生室雖然都積極地開展了基本公共衛(wèi)生服務工作，但督導發(fā)現(xiàn)個別村衛(wèi)生室的工作流于形式，在檔案建立、兒保管理、婦保管理、慢性病隨訪等方面沒有進行入戶，部分信息自己編造，缺乏真實性、邏輯性。三是慢性病管理和老年人保健工作尚需規(guī)范。慢性病人管理有的隨訪不及時；有的在隨訪的同時未做隨機血糖檢測；有的未對轄區(qū)慢性病患者的健康問題進行分析及實施干預措施和效果評價。四是婦幼工作中存在的不足：①是個村醫(yī)對婦幼工作責任心不強，對有些工作不能及時、主動完成；②是個別村醫(yī)婦幼管理不能及時發(fā)現(xiàn)服葉酸人員，致使個別服葉酸人員葉酸發(fā)放不及時；③是個別村醫(yī)婦幼管理不能及時隨訪轄區(qū)增補葉酸人員的葉酸服用情況，影響了葉酸服用的依從率；④是部分村醫(yī)對我辦0—6歲兒童系統(tǒng)管理工作重視不夠，⑤是轄區(qū)部分孕婦的流動性較大，對管理工作帶來不便。⑥是基本公共衛(wèi)生服務信息上報不及時。部分村衛(wèi)生室不能按規(guī)定及時上報基本公共衛(wèi)生服務信息。在今后的工作中，在衛(wèi)生局和上級各部門的督促和指導下，我們將在以后的工作中更加努力積極、開拓進取與時俱進的精神，好。不斷的創(chuàng)新思維，精心組織力爭將各項工作做得更