【正文】 在此提交的《單一來源采購響應文件》，正本一份，副本兩份，投標函信封一份，開標信封和電子文本一份。包括如下等內容：一、投標函；二、法定代表人身份證明； 三、法定代表人授權委托書；四、投標保證金（復印件），本項目不需提供；五、開標一覽表； 六、商務偏離表；七、供應商資格聲明； 八、資格審查資料； 九、服務方案；十、服務質量保證承諾；十一、虛假應標承擔責任聲明；十二、未被列入失信記錄書面聲明； 十三、附件；開標信封及投標函信封格式請按以下內容填寫開標信封投標保證金信封抬頭，并將黑框剪下，貼在開標信封及投標保證金信封外面，除非特殊情況，否則請不要更改信封格式:一、投標函致：（采購方）我方確認收到貴方提供的項目編號：《單一來源采購文件》的全部內容，我方：（供應商名稱）作為供應商正式授權（授權代表全名、職務）代表我方進行有關本投標的一切事宜。我方已完全明白《單一來源采購文件》的所有條款要求，并重申以下幾點：（一）我方?jīng)Q定參加：項目編號為 的投標；（二）本《單一來源采購響應文件》的有效期在投標截止日后60 天有效，如成交，有效期將延至合同終止日為止；（三）我方已詳細研究了《單一來源采購文件》的所有內容包括正文（如果有）和所有已提供的參考資料以及有關附件并完全明白，我方放棄在此方面提出含糊意見或誤解的一切權力；（四）我方明白并愿意在規(guī)定的單一來源采購時間和日期之后、投標有效期之內撤回投標，則自愿接受五萬元的處罰及兩年不得參加甲方的各種招標活動；（五）我方同意按照貴方可能提出的要求提供與投標有關的任何數(shù)據(jù)或信息；（六）我方理解貴方不一定接受最低標價或任何貴方可能收到的投標；（七）我方如果成交，將保證履行單一來源采購文件及其補充文件中的全部責任和義務，保質、保量、按期完成合同中的全部任務；（八）如我方成交，我方將在收到成交通知書之前，按《單一來源采購文件》中規(guī)定的標準一次性向上海聯(lián)合監(jiān)理造價咨詢有限公司交納足額的代理服務及專家評審費；（九）與本招標有關的函件請發(fā)往下列地址： 地址：郵編：電話：傳真：電子函件：供應商代表簽字：供應商名稱：（蓋章）日期：二、法定代表人身份證明供應商名稱：單位性質：地址：成立時間： 年 月 日經(jīng)營期限：姓名： 性別： 年齡： 職務：身份證號碼：系（供應商名稱）的法定代表人。特此證明。供應商：（蓋單位章）年 月 日法定代表人身份證明復印件：注：此法定代表人身份證明須另提交一份，與法定代表人授權書、投標函、投標保證 金交納和退付證明裝入同一單獨密封袋，與單一來源采購前接受檢查。三、法定代表人授權委托書致：（采購方）本授權書聲明：注冊于（國家或地區(qū)）的（供應商名稱）的在下面簽字的（法定代表人姓名、職務）代表本公司授權在下面簽字的（被授權人的姓名、職務）為本公司的合法代表人，就 〔項目編號〕的單一來源采購文件中的項目的投標和合同執(zhí)行，以我方的名義處理一切與之有關的事宜。本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。供應商（蓋章）： 地址：法定代表人（簽名或蓋章）： 職務：被授權人（簽名或蓋章）： 職務：注：法定代表人與被授權人身份證（復印件）需附在《單一來源采購響應文件》中。同時，被授權人需攜帶身份證原件至單一來源采購現(xiàn)場四、投標保證金交納憑證（復印件加蓋公章）本項目不需提交五、開標一覽表項目名稱： 項目編號：供應商名稱：價格單位：人民幣（元）供應商（簽字、蓋章）： 日期： 年 月 日注： 此開標信應按“供應商須知”的規(guī)定密封標記密封單獨提交。5498六、商務偏離表〔說明〕供應商應根據(jù)其能夠提供的服務質量，對照單一來源采購文件除“技術參數(shù)要求”外的要求予以說明。有差異的，則在差異表中寫明實際響應的具體內容。供應商名稱：項目編號：供應商（蓋章）：授權代表（簽名或蓋章）：日期：七、供應商資格申明茲證明上述聲明是真實、正確的，并提供了全部能提供的資料和數(shù)據(jù)，我們同意遵照貴方要求出示有關證明文件。供應商名稱：電傳/傳真/電話號碼：成立和/或注冊日期：注冊資金：法人代表：開戶銀行：開戶賬號：近期資產(chǎn)負債表（截止年月日）1）固定資產(chǎn)：2）流動資產(chǎn)：3）長期負債：4）流動負債：5）凈值：公司概況：供應商應在《單一來源采購響應文件》中須主動填報投標之前三年內有無受各級管理部門的處分或處罰（含其授權服務的子公司、分公司等），如果不主動填報而被事后發(fā)現(xiàn)的，將取消其投標資格，并按有關規(guī)定從重處理。茲證明上述聲明是真實、正確的，并提供了全部能提供的資料和數(shù)據(jù)，我們同意遵照貴方要求出示有關證明文件。供應商：（蓋章）授權代表簽字：日期：八、資格審查資料營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、稅務登記證（復印件，加蓋供應商公章）資質證書（復印件，加蓋供應商公章）依法繳納稅收和社會保險費的良好記錄（復印件，加蓋供應商公章）健全的財務會計制度（復印件，加蓋供應商公章）其他證明材料（復印件，加蓋供應商公章）九、服務方案（自行編寫）十、服務質量保證承諾（自行編寫）十一、虛假應標承擔責任聲明致:XXXXXXXXXXXXXXXX我公司承諾所提供的單一來源采購響應文件（包括一切技術資料、技術承諾、商務承諾等）均真實有效，若在項目招標過程中（包括開評標、成交公示過程）及履行合同期間（包括驗收過程）發(fā)現(xiàn)我公司產(chǎn)品（或服務）與單一來源采購響應文件不一致，或發(fā)現(xiàn)我公司提供了不真實的單一來源采購響應文件（虛假材 料），我公司愿意承擔一切法律責任并認可采購人或采購代理機構做出的取消中標資格、五萬元的處罰等決定。特此聲明。投標供應商（公章）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 法 定 地 址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX郵編：XXXXXXX 授權代表（簽字或蓋章）：XXXX電話：XXXXXXXXXX 傳真：XXXXXXXXXX2021 年 12 月 16 日十二、未被列入失信記錄書面聲明本公司聲明：未被列入“信用中國”網(wǎng)站（）記錄“失信被執(zhí)行人”或“重大稅收違法案件當事人名單”或“政府采購嚴重違法失信行為”記錄名單；不處于中國政府采購網(wǎng)（）“政府采購嚴重違法失信行為信息記錄”中的禁止參加政府采購活動期間；未被列入“信用南京”網(wǎng)站（）記錄失信被執(zhí)行人或財政性資金管理使用領域相關失信責任主體、統(tǒng)計領域嚴重失信企業(yè)及其有關人員等（以投標截止日當天 在“ 信用中國 ” 網(wǎng) 站 []、中 國 政 府 采 購 網(wǎng)[]及“信用南京”網(wǎng)站[]查詢結果為準。（附：需提供相關查詢結果網(wǎng)頁版打印件）供應商名稱：（單位蓋章）法定代表人或授權代表（簽字或加蓋個人名章）：日期:十三、附件《單一來源采購響應文件》密封格式項目名稱：項目編號：單一來源采購響應文件請于年月日時分前不得啟封）單位名稱：（加蓋公章）單一來源采購日期：2021年12月16日《單一來源采購響應文件》封面格式項目名稱：項目編號：單一來源采購響應文件（商務標和技術標）單位名稱：（加蓋公章）法人代表或被授權人代表：（簽字)單一來源采購日期：2021年12月16日第四篇：單一來源采購申請關于要求“兩后生”培訓部分配套設施指定單一供貨商采購的請示縣政府：按照縣委、縣政府工作安排部署，在各相關部門的積極配合下，未升學初、高中畢業(yè)生及困難家庭成員職業(yè)技能培訓班已于9月3日完成報名，并于9月23日正式開班了。配套設施購置預算請示報告已經(jīng)得到縣政府批復同意，其中購置學員雙人床（11萬）、學員衣柜（5萬）、學員書桌（3萬）必須走政府采購詢價程序。直至9月17號才公開招投標，由于參與競標的單位之間紛爭無法調解達成共識而流標。為確保培訓學員9月23日來校后住宿、培訓工作順利進行，通過市場調查后約談了幾個商家，恰碰中秋假期，最后只有南昌市金龍金屬制品加工廠能在規(guī)定的五天時間確保完成。因此，申請雙人床、學員衣柜、學員書桌三個項目以單一來源方式實施采購。妥否？請批示南昌縣培訓中心二0一三年九月一十八日第五篇：單一來源采購論證報告關于進口吸泥疏通綜合車單一來源采購論證報告二〇一六年七月六日上午，太原市市政公共設施管理處設備科在處三樓會議室組織關于進口吸泥疏通綜合車單一來源采購的專家論證會，特邀請中北大學副教授楊朝明、山西省公路局太原分局高級工程師蔚昭儀、太原黃河供水有限公司高級工程師張云芳三名專家一起對進口凱撒吸泥疏通綜合車單一來源采購進行了充分討論，論證如下：（一）吸泥疏通綜合車，為吸泥與疏通沖洗聯(lián)合使用，同時具備污水循環(huán)再利用系統(tǒng)。太原市位于中國的中部地區(qū)，是嚴重缺水城市，排水管道內沉積成分較多而且較為復雜，因此使用清洗車進行排水清淤需要大量水源支持。以往車輛使用的都是清水，浪費嚴重。所以本次采購的設備必須配備污水循環(huán)系統(tǒng)，能夠將回收的污水二次或者多次利用，用于管道清淤使用，節(jié)約水資源。吸泥疏通綜合車是清洗管道和管道吸污功能的組合，當加入水循環(huán)系統(tǒng)后，車輛將吸污上來的污泥通過水循環(huán)系統(tǒng)過濾后留在罐體，污泥通過過濾后體積減少，使污泥罐可以存儲更多的污泥，減少排污所需要的次數(shù)和周期，又可以將過濾后的污水用于管道清洗疏通。疏通車使用的水泵應為低速運轉，對污水及雜質顆粒不敏感的單柱塞低速往復式水泵。本次采購的這輛只能選擇單柱塞泵，可以減少沙土對泵體的損害，延長使用壽命，降低使用成本。根據(jù)目前市場上專業(yè)噴頭的技術要求和主流水泵的參數(shù),要求車輛水泵具備持續(xù)穩(wěn)定高壓力，大流量。要求壓力不低于200公斤，流量不低于250L/分鐘。底盤采用液壓取力裝置驅動水泵等工作裝置技術較落后的汽車底盤均采用發(fā)動機后置機械取力器技術，該技術對車輛底盤和設備壽命會有嚴重傷害。我處目前使用的國產(chǎn)疏通車均屬此類。（二）進口凱撒吸泥疏通綜合車具有以下獨特特點：低速高壓單柱塞水泵：凱撒KDU泵為低速高壓泵，對臟水具有較高的容納性。主要特點是對水質要求很低，河水、井水及脫泥后的污水均可使用，這也是保證水循環(huán)系統(tǒng)使用最重要的技術要素。其為自主研發(fā)生產(chǎn)并且擁有自主知識產(chǎn)權保護,目前國內設備生產(chǎn)廠家均無法生產(chǎn)這種低速高壓單柱塞水泵。水循環(huán)系統(tǒng)：凱撒的水循環(huán)是使用平板式泥水分離技術，可以在不間斷吸污的情況下將污泥中的泥水進行分離，水通過循環(huán)系統(tǒng)繼續(xù)供應到高壓水泵用于清洗管道，無需車輛再到加水點加水，避免了水資源、加水路程油耗及時間、人力的浪費。吸污與泥水分離過程可同步進行，吸污的過程中即可完成污泥罐內的水提取到凈水倉的過程，不需要等待。車輛采用副車架設計：凱撒車輛均采用副車架設計，不在原車底盤上做改動。在底盤報廢后可移植到其它汽車底盤，繼續(xù)正常工作，提高利用率。吸污真空泵：凱撒采用輕質鋁合金的液體循環(huán)泵，輕質設計結構增加了車輛的有效載荷。無油式空氣排放，適合干燥狀態(tài)下的抽氣作業(yè)。液壓取力設計：區(qū)別于傳統(tǒng)車輛發(fā)動機的直接取力或者變速箱后取力。凱撒選用的是液壓取力，即車輛帶動整車液壓站，全車控制均有液壓系統(tǒng)完成，減少了機械系統(tǒng)的不穩(wěn)定和毀損率，同時能將底盤功率發(fā)揮到極致，增加了車輛的使用壽命，降低了磨損率。綜上論述，建議單一來源采購進口凱撒吸泥疏通綜合車。參加論證專家工作單位 職稱 簽字中北大學山西省公路局太原分局太原黃河供水有限公司2016副教授 電話：高級工程師 電話：高級工程師 電話：太原市市政公共設施管理處 年7月6日