【正文】 研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。功能科：（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。放射科：（1）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。（2）CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系分級(jí)管理及考核 ⑴、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。⑵、職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。⑸、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。⑴、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。⑵、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。⑶、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。⑷、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度一、目的通過(guò)定期對(duì)全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對(duì)醫(yī)療的需求。二、檢查方法：醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核、評(píng)分、做好記錄，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并對(duì)改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查。三、職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作程序。(1)對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的措施和對(duì)策，提出改進(jìn)措施，并做記錄，由醫(yī)療質(zhì)量檢查小組總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓?bào)。(2)獎(jiǎng)懲辦法依據(jù)《醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度》等。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進(jìn)行。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系分級(jí)管理及考核：（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。（八）制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。