【正文】 流程等張貼在明顯位置，同時確保副高以上醫(yī)生門診出診率，提高門診診療水平，保證了門診診療質(zhì)量。(3)、規(guī)范門診服務(wù)和投訴管理對門診病人反應(yīng)的意見積極協(xié)調(diào)處理，及時化解矛盾；醫(yī)技科室進(jìn)一步樹立為病人服務(wù)的意識，改造服務(wù)流程，縮短設(shè)備檢查預(yù)約、報告時間，如超聲、CT、核磁平掃等大型設(shè)備檢查，除需特殊準(zhǔn)備的病人外，門診病人取消預(yù)約，當(dāng)日完成檢查、當(dāng)日出報告（X線檢查在查后1小時報告），各項常規(guī)、生化檢驗項目、隨送隨檢，當(dāng)即發(fā)報告。(4)、為門診病人進(jìn)行全院大會診為了優(yōu)化了就診流程，醫(yī)院為疑難的門診病人進(jìn)行了全院大會診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進(jìn)行全院大會診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動，醫(yī)生動”的服務(wù)理念，切實給患者帶來方便。(5)、住院樓大堂人性化改造醫(yī)院把住院一樓大堂改造成環(huán)境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空調(diào)的涼爽和飲料、點心、鮮花、書報、小商品等多種便民服務(wù)，既方便病人及家屬，又方便本院職工，深化了服務(wù)廣度與深度。增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系(1)、增加或重新修訂知情同意（志愿）書為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2005年增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等等。同時，醫(yī)院還制定并下發(fā)了《廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院知情同意制度》。(2)、建立和完善了病人投訴處理制度針對病人投訴難，找投訴點更難的情況，我院在住院部大堂專門設(shè)立“病友投訴接待處”，設(shè)專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，由接待處找相關(guān)部門處理，極大地方便了病人，獲得了社會的好評。(3)、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督檢查為了傾聽群眾呼聲，征求社會建議，醫(yī)院定期召開社會監(jiān)督員座談會、住院病人座談會；定期出版院內(nèi)刊物《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)信息簡報》，對行風(fēng)建設(shè)信息通報，為加強醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時整改提供了一個平臺。對違背職業(yè)道德、利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優(yōu)、評職稱、晉級資格。加強財務(wù)管理方面醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，采用“院長一支筆”簽帳制度，嚴(yán)格把好財務(wù)關(guān)；實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人；如重大經(jīng)濟事件由院辦公會或職代會集體裁決，院長負(fù)總責(zé)的原則，處理了門診大樓、立體停車場項目；加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。醫(yī)藥費用管理方面(1)、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，實行價格公示與收費查詢主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，專門設(shè)立病人住院費用查詢臺，設(shè)立“一日清單”制，大大提高收費透明度，減少了收費投訴。(2)、舉辦收費人員業(yè)務(wù)與服務(wù)技能培訓(xùn)班，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口從提高業(yè)務(wù)能力，準(zhǔn)確快速收費、熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強化法制觀念、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度等多個方面進(jìn)行培訓(xùn)。(3)、公布藥費占醫(yī)療費用的比例在每月《質(zhì)量管理簡報》中把各臨床科室醫(yī)療費用中藥費所占比例由高到低排列，督促藥費所占比例異常增高的科室進(jìn)行整改；按衛(wèi)生廳規(guī)定，定期向衛(wèi)生廳報告醫(yī)療服務(wù)信息，向社會公示。(4)、推進(jìn)“四降一升”即藥品價格、醫(yī)院藥品批零差率、高值醫(yī)用耗材價格、大型設(shè)備檢查治療費下降，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費上升，從源頭上抑制醫(yī)藥費用增長。(二)衛(wèi)生部督查后階段衛(wèi)生部督查后階段是指2005年10月19日至2006年2月這一階段。2005月18日、19日，衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長率專家21人到我院督查開展“醫(yī)院管理年”活動的情況，10月22日，衛(wèi)生部反饋了督查意見。10月25日下午，我院召開了由全體院領(lǐng)導(dǎo)、全院各臨床專業(yè)科室、醫(yī)技科室主任及醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)意見通報會，針對衛(wèi)生部督查意見中涉及我院的問題，醫(yī)院要求各科室應(yīng)高度重視，要針對存在問題與不足，嚴(yán)格進(jìn)行全面自查整改，及時做出切實有效的整改方案。同時，我院黨政領(lǐng)導(dǎo)先后組織醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)專題辦公會、科主任專題會議、全院中層領(lǐng)導(dǎo)干部專題會議，針對存在的問題認(rèn)真進(jìn)行了討論、研究，并制定了七方面的整改措施，并及時向衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳分別遞交了整改報告。在院內(nèi)還下發(fā)了《我院“醫(yī)院管理年”活動中存在問題的整改方案》，非常明晰地將我院存在的問題呈現(xiàn)在各個科室面前，以便于進(jìn)行整改。在整改的過程中，醫(yī)院和科室都堅持“從嚴(yán)、從細(xì)、從實”的態(tài)度和“糾建并舉”的方針，針對衛(wèi)生部督導(dǎo)組的反饋意見，在采取具有針對性措施的同時，積極建立健全相關(guān)管理的規(guī)章制度和技術(shù)的操作規(guī)范，加強對職工的培訓(xùn)教育，積極探索醫(yī)院管理的長效機制。具體整改措施如下：在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全方面(1)、增強依法執(zhí)業(yè)意識，提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性2005年12月5日晚和12月6日晚全院職能正、副科長（主任），臨床科室正、副主任、護士長、各級醫(yī)師近800人參加全院法律法規(guī)考試。2005年12月9日、10日舉辦科主任學(xué)習(xí)班，2005年12月21日舉辦護士長學(xué)習(xí)班，2006年1月119日，舉辦“醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院經(jīng)營”護理專題講座，通過多種渠道加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部醫(yī)院管理知識方面的培訓(xùn)；2006年2月14日下午和晚上，舉辦反商業(yè)賄賂暨預(yù)防職務(wù)犯罪專題講座；2006年2月21日，組織全院職工觀看中紀(jì)委拍攝的《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示錄》、衛(wèi)生廳拍攝的《明查暗訪看行風(fēng)》錄像片。對進(jìn)修生、實習(xí)生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)。各科還組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，增強醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識。對急診科及消化內(nèi)科存在的未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師單獨值班的問題，督查后第二天已堅決予以糾正；對于我院存在的開展的部分診療科目與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的問題，已向衛(wèi)生行政部門補報與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的診療科目，新的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已全部囊括了我院目前所開展的全部診療項目。生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)方面，立即停止人工受精、卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射等，只開展獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)的項目即體外受精項目，迅速糾正了督查中存在的違法執(zhí)業(yè)行為(2)、加強制度建設(shè)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行對醫(yī)院所有部門及崗位的職責(zé)與制度進(jìn)行了修改，并于2006年2月裝訂成冊，下發(fā)到各個科并組織學(xué)習(xí)、落實；修改、補充和完善原來已具有的診療技術(shù)規(guī)程，對近年來新開展的而原來沒有的新診療技術(shù)，組織有關(guān)專家制訂我院的診療規(guī)程，新舊技術(shù)兩方面合并裝訂成冊，下發(fā)各科室遵照執(zhí)行。按照有關(guān)規(guī)定，全面修改和統(tǒng)一各種醫(yī)療護理記錄、臺賬的格式，如疑難、危重病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本，術(shù)前討論記錄本，會診記錄登記本，交班記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄登記本，醫(yī)療差錯登記本等；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故爭議的接待、記錄工作。(3)、強化“三基”“三嚴(yán)”，加強醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理①建立健全培訓(xùn)制度與計劃，加強“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核2005年12月中旬和2006年1月份，全院臨床、醫(yī)技科室中級及中級以下職稱的醫(yī)務(wù)人員和1000余名護理人員分別參加由醫(yī)院組織的“三基”理論閉卷考試，考試不及格者、作弊者、未參加考試者全部參加補考；2006年2月17日下午，我院組織了臨床科室主治醫(yī)師及住院醫(yī)師（含試用期醫(yī)師）觀看臨床技能操作錄像。2006年2月117日，對全院護理人員按20比例進(jìn)行護理技術(shù)操作抽考，共220人參加考試，均達(dá)標(biāo)。2月21日至23日3個下午，全院護理人員分層次、分級別進(jìn)行護理基礎(chǔ)理論知識、相關(guān)法律法規(guī)及護理核心制度理論考試。組織全院副高及副高醫(yī)師以下的各級醫(yī)師徒手（現(xiàn)場）心肺復(fù)蘇技術(shù)考核。②加強醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理加強住院醫(yī)師和主治醫(yī)師對基本功的訓(xùn)練，如醫(yī)療影像、臨床實驗、心電圖閱讀及一些基本操作等；進(jìn)一步嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，建立和完善醫(yī)護人員的考核和評價制度；加強病歷書寫規(guī)范，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，根據(jù)國家病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求，在周會、中層干部會、老總會上進(jìn)一步細(xì)化或單項強調(diào)我院的病歷書寫規(guī)范，如：要求手術(shù)者書寫手術(shù)記錄；出院小結(jié)改為出院記錄；首次病程記錄要有主治醫(yī)師審簽；切實落實三級醫(yī)師查房記錄的書寫等；召集我院相關(guān)專家討論編寫留觀病人的病歷書寫規(guī)范，已報請衛(wèi)生廳審核；加強對試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及研究生實習(xí)醫(yī)師的病歷規(guī)范化書寫的教學(xué)與考核；加強三級病理醫(yī)師閱片制度及疑難切片科內(nèi)或院內(nèi)會診討論制度，杜絕沒經(jīng)上級醫(yī)師審核的病理報告發(fā)放到臨床，確保病理診斷的高度準(zhǔn)確性。加強對危重、疑難病例管理，2005年12月25日醫(yī)院組織多名外科專家對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)有問題的結(jié)直腸外科的死亡病例進(jìn)行了重點討論，以此份病案所反映出來的問題進(jìn)行針對性的學(xué)習(xí)及整改，以進(jìn)一步強化管理，對危重、疑難病例要切實做到有討論有記錄。2006年2月8日晚10時至9日零時30分，醫(yī)院對血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急診科等科室進(jìn)行了突擊行政夜查房，重點檢查依法執(zhí)業(yè)、病歷書寫及時性、臺賬記錄等內(nèi)容。檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室仍存在一些不規(guī)范的行為，醫(yī)院就某些問題當(dāng)即提出整改意見，檢查情況還在專題會議上傳達(dá)，存在的問題得到了有效整改。2月11日上午，我院“醫(yī)院管理年”活動專家小組成員分成十一個組對全院進(jìn)行了大考核，從住院病歷、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、術(shù)前討論和危重病人討論記錄等方面對病歷內(nèi)涵進(jìn)行考核；從抗菌藥物、貴重藥物的合理使用等方面對藥物使用進(jìn)行考核；從輸血前五項檢查方面對輸血管理進(jìn)行考核。考核結(jié)束后，專家們對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行小結(jié)，并初步提出整改意見。檢查結(jié)果于2月13日下午的周會上通報給全院。(4)、急診科管理整改舉措2005年11月12日晚，我院召開由東、西兩院急診科全體醫(yī)護人員參加的急診科“醫(yī)院管理年”活動整改工作會議，進(jìn)行全面自查，提出整改措施，努力把急診科辦成“讓人民滿意”的窗口科室。根據(jù)整改要求，建立總值班解決急診問題制度，對于需要管理人員到現(xiàn)場的由總值班立即通知相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人10分中內(nèi)到現(xiàn)場，解決只有一人值班急診請求不能到現(xiàn)場的問題。同時，建立急診“留觀病歷”，停止用門診病歷代替留觀病歷的現(xiàn)象。(5)、臨床檢驗管理整改舉措在原來絕大部分實驗室已歸臨床實驗中心統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院正式把核醫(yī)學(xué)科的放免實驗室、皮膚科實驗室收并臨床實驗中心統(tǒng)一管理；加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作，做到有檢查落實，有記錄。規(guī)范檢驗報告的管理，落實檢驗報告的雙簽名核對制度；建立健全標(biāo)本采集、儲存、運輸、交接和處理制度；建立健全實驗室各類殘留樣本及存放標(biāo)本器皿的消毒處理制度；加強實驗室各類冰箱冰柜的管理，確保做到專箱（柜）專用。(6)、輸血管理整改舉措進(jìn)一步加強科學(xué)合理用血，保持血液安全，杜絕非法自采自供血液的發(fā)生；堅決執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范文書。加強督查、落實，杜絕個別科室仍使用舊的輸血文書的現(xiàn)象；規(guī)范輸血記錄；落實供血者姓名及血袋條碼在病歷上的記錄及張貼，便于核查。(7)、醫(yī)院感染管理整改舉措①針對內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的落實不到位進(jìn)行整改。制訂我院內(nèi)鏡清洗的可操作性強的清洗消毒制度，從2005年11月1日開始，我院按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進(jìn)對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，并于2005年11月中旬對學(xué)習(xí)執(zhí)行情況進(jìn)行督查。②針對醫(yī)療廢物管理方面的整改。重新修訂切實可行的醫(yī)療廢物管理的制度，各科根據(jù)醫(yī)院的制度和科室的實際制定可操作性強的操作流程和方法。組織人員定期督查制度的貫徹和落實；要求所有重點科室必須使用有規(guī)范標(biāo)識的容器，醫(yī)療廢物分類存放。③針對手衛(wèi)生方面的整改。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動，定期檢查、監(jiān)測，及時采取整改措施；改善洗手設(shè)施，在必要的地方配備感應(yīng)式洗手器，增加必要的干手設(shè)施或物品，如擦手紙或干手機等。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。，均低于國家標(biāo)準(zhǔn)（10％）。(8)、護理管理整改舉措①加大護理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量。(a)三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)嚴(yán)格按職責(zé)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，三級質(zhì)控檢查：9大項共683次；護士長夜查房：96次，針對存在問題專項抽查240次，各管理組對質(zhì)控項目逐項分析，找出問題原因，提出改進(jìn)意見和措施，并分別在每月護士長例會上進(jìn)行反饋，出版護理簡報12期。（b）為了規(guī)范護理記錄的書寫，護理部組織舉辦了護理文書培訓(xùn)班、護理文書展示會，各科制定單疾病的護理觀察要點指引，加強對護理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護士護理文書書寫的水平，護理文件書寫合格率達(dá)100。（c）召開護理質(zhì)量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進(jìn)行質(zhì)量督察和10份衛(wèi)生部進(jìn)行管理年督察的反饋意見，加強護理關(guān)鍵流程的管理，改進(jìn)了護理質(zhì)量檢查流程，修定了一級護理質(zhì)量監(jiān)控記錄表，重新設(shè)計用護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋單及轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護理質(zhì)量得到了穩(wěn)固的提高。（d）設(shè)計及編印了《急救物品檢查記錄本》、《急救藥物檢查登記本》統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強有力的保障措施。②重視危重病人轉(zhuǎn)交接工作。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。③注重護理隊伍建設(shè)，加強護理人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。護理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，各科室結(jié)合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認(rèn)真組織實施。對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄，對考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。2005年12月和2006年2月組織全院護理人員分別進(jìn)行“三基”理論和操作的考試考核。④加強急診ICU管理。制訂急診ICU整改計劃和措施，并組織實施。護士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護士進(jìn)行應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護士應(yīng)急操作技能熟練。科護士長督查、考核，護理部不定期抽查。⑤重視門診存在問題的及時整改。護理部、門診辦公室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。⑥解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題護理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購利器盒，在需存放