第二季度護理不良事件以及安全隱患分析討論會記錄-資料下載頁
2025-10-16 11:02本頁面
【正文】 一名實習護士獨自給一名重?；颊邠Q液體時，兩組液體同時拿的，只看了第一瓶、只查對了第一瓶，把兩瓶液體分別給病人連接上了，結果第二瓶液體不是給病人的。一直輸到液體完了病人家屬發(fā)現(xiàn)了。換錯的藥事甘草酸甘，次病人也有此藥。教訓與原因：起碼的護理查對制度沒去執(zhí)行。憑想當然。實習帶教未遵守放手不放嚴的原則。輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。新護士長。事情發(fā)生在護理事故易發(fā)時段。護士長外出開會。交接班制度執(zhí)行流于形式，夜班護士未對病房正在輸液的液體交接。五、神經內科：相近連續(xù)發(fā)生兩起病人自行拔出尿管，造成尿道損傷的不良事件，均發(fā)生在夜間。教訓與原因：夜間是護理是事故已發(fā)期。防范措施未到位。新護士長，新護士值班時。六、感染科：2011年11月23日中午入住一52歲疑似出血熱病人，責任護士接待、告知、輸液，夜班護士接續(xù)兩組液體，病人胃區(qū)不適遵醫(yī)囑肌注了胃復安，晚九點三十液體輸液結束，拔針后護士一夜未在進入該病房，期間醫(yī)護幾次進病房時門、窗都鎖、封著，醫(yī)護都提示不要封窗、鎖門。次晨四點二十分護士到病房采血叫門四次進屋后發(fā)現(xiàn)病人已死亡多時。教訓與原因:，輸液巡視卡簽字不全，有一組液體未點完換下后未再給點。，流于形式傾向嚴重。告知責任心欠缺。，不按等級護理巡視病房，工作出現(xiàn)嚴重失職。第五篇：護理不良事件分析2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養(yǎng)成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務好，質量好”。
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