【正文】 療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。保費(fèi)的籌集渠道大病保險(xiǎn)所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二、承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)大病醫(yī)保項(xiàng)目交由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)辦理，無(wú)疑對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一大利好。從眼前來(lái)看，大病保險(xiǎn)能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的巨額的保費(fèi)收入。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)提供經(jīng)辦服務(wù)，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，積累醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，提高健康保險(xiǎn)險(xiǎn)服務(wù)能力，提高公司品牌價(jià)值，并借此帶動(dòng)其他商業(yè)性業(yè)務(wù)的發(fā)展，對(duì)開(kāi)拓未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)極為有益。另一方面，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經(jīng)營(yíng)上盈虧風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)的協(xié)調(diào)等都是巨大挑戰(zhàn)。受眾面廣，對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平要求很高按照國(guó)家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險(xiǎn)合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開(kāi)涉及人數(shù)巨大。如何通過(guò)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)保服務(wù)能力，服務(wù)普通大眾，這對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。非政策性虧損，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)。作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險(xiǎn)合同中可以對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。如果不是政策性虧損，那么，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)虧損。目前，醫(yī)療費(fèi)用高企是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險(xiǎn)中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過(guò)度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險(xiǎn)公司的支出成本。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗(yàn)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控制力。協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門(mén)。作為承辦方，險(xiǎn)企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門(mén)，爭(zhēng)取在費(fèi)率厘定、報(bào)銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)。比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門(mén)就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險(xiǎn)公司。而保險(xiǎn)公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測(cè)算。雙方要在詳細(xì)測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對(duì)一致。三、商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療探索模式簡(jiǎn)介商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、補(bǔ)充保險(xiǎn)主要的模式包括：人保湛江模式、太倉(cāng)模式、太保江陰模式。湛江模式廣東省湛江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與人保健康保險(xiǎn)建立合作伙伴關(guān)系，在醫(yī)療保險(xiǎn)界人稱“湛江模式”。人保健康的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)有三：其一，湛江市市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；其二，湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)；其三，湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是：個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼。個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險(xiǎn)基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)關(guān)，關(guān)鍵在統(tǒng)籌賬戶。湛江市為這一保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶的支付設(shè)立了起付線和封頂線，并在兩線之間設(shè)定了醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤?俗稱“報(bào)銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶的一部分支付業(yè)務(wù)，委托給人保健康管理，這一外包的支付業(yè)務(wù)被命名為“大額醫(yī)療補(bǔ)助”或“大病補(bǔ)助”?！罢拷Ｊ健钡恼嬲齽?chuàng)新點(diǎn)在于，在中國(guó)開(kāi)辟了基本醫(yī)療保障的社會(huì)再保險(xiǎn)模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理，并在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費(fèi)收入。湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方，而人保健康相當(dāng)于再保險(xiǎn)方，而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當(dāng)于“再保險(xiǎn)合同”)負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。當(dāng)然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險(xiǎn)合同，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些商業(yè)健康保險(xiǎn)所不具有的特征，因此兩者之間的再保險(xiǎn)可以稱為“社會(huì)再保險(xiǎn)”。太倉(cāng)模式從2011年4月開(kāi)始，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一部分，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險(xiǎn)方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，從1萬(wàn)元起直到50萬(wàn)元以上，共被分為1萬(wàn)2萬(wàn)元、2萬(wàn)3萬(wàn)元、3萬(wàn)4萬(wàn)元等13個(gè)費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%，上不封頂，而且無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民，都享受同樣的保障待遇。2011年7月，太倉(cāng)醫(yī)保中心與中標(biāo)的人保健康江蘇分公司簽約，%，在“保本微利”的基礎(chǔ)上雙方結(jié)余共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，籌資有結(jié)余的，雙方各得50%，返還醫(yī)?；?；出現(xiàn)虧損的，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)50%。從第一年的實(shí)際運(yùn)行結(jié)果來(lái)看，2011，扣除賠付與各項(xiàng)成本支出后，結(jié)余率約5%。江陰模式江陰模式由政府牽頭、太?；疬\(yùn)作、衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督，市政府將農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金委托太平洋人壽保險(xiǎn)江陰市支公司管理。2001年11月由政府牽頭，江陰市進(jìn)行了建立由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的嘗試。在確立“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專款專用、收支平衡”的總原則下，商業(yè)保險(xiǎn)公司采用了定點(diǎn)醫(yī)院、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療專項(xiàng)三管齊下的綜合管理模式，為農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。按照這一模式。根據(jù)這個(gè)制度，全市的參保人員住院費(fèi)用超過(guò)300元，就可得到30％－70％的理賠，但全年理賠的費(fèi)用累積不超過(guò)2萬(wàn)元。這樣就為全市農(nóng)民就醫(yī)提供了基本保障。江陰市實(shí)行的農(nóng)民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行全面覆蓋的原則。江陰市的農(nóng)業(yè)人口以及未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非農(nóng)業(yè)人口均可參保。在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和資金的籌集上，市政府規(guī)定，市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政要分別為參保對(duì)象每人每年補(bǔ)貼2元和3元；純農(nóng)業(yè)人口及沒(méi)有固定收入的城鎮(zhèn)居民個(gè)人自負(fù)10元；在各類企業(yè)（包括個(gè)體工商戶）的農(nóng)民個(gè)人自負(fù)10元，單位承擔(dān)20元；中小學(xué)生20元；幼兒園的兒童30元；最低生活保障線以下的貧困戶和五保戶的費(fèi)用由政府承擔(dān)。此外，在費(fèi)用征繳上，制定了整戶征繳和征繳入庫(kù)制度，以避免選擇性參保，并保證每年11月1日基金入庫(kù)。太保江陰支公司專設(shè)農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心，建立了計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)和全市參保人員數(shù)據(jù)管理庫(kù)，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)日常結(jié)報(bào)補(bǔ)償工作。目前，全市有32個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位已與管理中心電腦聯(lián)網(wǎng)，參保人員住院時(shí)憑身份證及繳費(fèi)收據(jù)到各醫(yī)療單位醫(yī)保專管員處確認(rèn)資格，出院時(shí)憑病歷、處方、發(fā)票等，按規(guī)定當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。此險(xiǎn)種自去年11月份開(kāi)辦以來(lái)，共收取保費(fèi)2000萬(wàn)元，支付各類賠付1418萬(wàn)元，有30684人受益。參保率也從開(kāi)辦時(shí)的85％上升到今年的95％。