【正文】 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目。以下屬于不予報(bào)銷的情形：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的。？答：①惡性腫瘤門診放化療；②尿毒癥門診腎透析；③組織器官移植后門診抗排斥治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；⑤腦血管意外恢復(fù)期或腦癱（限未成年人）；⑥高血壓病三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者）；⑦糖尿病（合并感染或者心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；⑧慢性再生障礙性貧血；⑨系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑩重性精神障礙性疾病；■血友病；■慢性活動(dòng)性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。？答：（1）住院（含特殊病種門診）報(bào)銷：起付線：內(nèi)須先由參保人員承擔(dān)的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)總額，三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，同一醫(yī)保內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50％計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診起付線400元，每計(jì)1次。報(bào)銷比例：成年人在本市城區(qū)外定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院、醫(yī)院）醫(yī)療的報(bào)銷80%；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的報(bào)銷75%；未成年人報(bào)銷比例為起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元部分支付80%，8萬元以上至最高支付限額部分支付90%。參保人員在本市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含特殊病種門診），或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其符合居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約（定點(diǎn)）醫(yī)院自理10％、非特約醫(yī)院自理30%后，再按規(guī)定結(jié)算。一年內(nèi)可多次報(bào)銷、累加計(jì)算。（2）門診報(bào)銷：除市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、市計(jì)生指導(dǎo)站、市疾控中心外，參保人員在本市鎮(zhèn)鄉(xiāng)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷30％；本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目報(bào)銷50％；藥店購(gòu)藥不予報(bào)銷。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員普通門診的累計(jì)凈報(bào)銷限額為450元。？答：（1）待遇享受時(shí)間：參保人員在繳費(fèi)（2013年1月1日一12月31日)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保的新生兒，自出生之日開始至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；參保人員在規(guī)定繳費(fèi)期后要求參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)當(dāng)月起的3個(gè)月后享受。（2）報(bào)銷辦法：①普通門診或住院（特殊病門診）憑社會(huì)保障卡、身份證（戶口簿）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷。普通門診只限實(shí)時(shí)刷卡報(bào)銷。②特殊病種報(bào)銷：特殊病種門診治療實(shí)行核準(zhǔn)制度。參保人員患有規(guī)定特殊病種需門診醫(yī)療時(shí)，需帶市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療診斷證明、近兩年的病歷資料、相應(yīng)的檢查（化驗(yàn)）結(jié)果、具體治療方案等和社會(huì)保障卡、身份證到市社保局申辦“特殊病種門診醫(yī)療卡”。憑社會(huì)保障卡、特殊病種門診醫(yī)療卡、身份證可在市內(nèi)中心衛(wèi)生院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限選定1家）直接刷卡報(bào)銷，未刷卡者由醫(yī)院出具醫(yī)療證明，憑發(fā)票、證明、病歷、社會(huì)保障卡、身份證等材料，到市社保局窗口辦理報(bào)銷。③市外就醫(yī)報(bào)銷：核準(zhǔn)轉(zhuǎn)紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持有效醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、出院記錄、核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明或醫(yī)療診斷證明、社會(huì)保障卡、身份證、代報(bào)人身份證等有關(guān)材料，到市社保局辦理報(bào)銷。（3）報(bào)銷截止時(shí)間：2013內(nèi)發(fā)生的住院或特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，必須在2014年3月31日前報(bào)銷，逾期不再辦理報(bào)銷。（4）結(jié)轉(zhuǎn)報(bào)銷：對(duì)于住院期間跨的連續(xù)參保人員，本次住院費(fèi)用按出院結(jié)賬時(shí)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（上已超過封頂線的部分扣除）。?答:參保人員可在參保所在地鎮(zhèn)鄉(xiāng)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受2年1次（中小學(xué)生、兒童及60歲以上老人1年1次）的免費(fèi)健康體檢（健康體檢項(xiàng)目以上級(jí)有關(guān)文件為準(zhǔn)），并建立個(gè)人健康檔案。，會(huì)怎么處理？答：參保人員有冒用、偽造、出借社會(huì)保障卡等行為，通過偽造、涂改醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，暫停其享受居民醫(yī)保待遇，并依有關(guān)規(guī)定追回已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，觸犯法律的，依法追究法律責(zé)任。?答:（1）外傷事由證明單：因外傷引起的應(yīng)出具外傷事由證明單，說明外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過，經(jīng)村（居）、鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）負(fù)責(zé)人調(diào)查核實(shí)，簽具意見并加蓋公章或由公安（交警）部門出具證明，到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)（必要時(shí)市社保局再行調(diào)查核實(shí)）。外地外傷須由發(fā)生地派出所（交警）出具調(diào)查證明，再由戶口所在地村（居）、鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）負(fù)責(zé)人核實(shí)簽具意見并加蓋公章。（2）居民醫(yī)保中途不得退保：居民醫(yī)保費(fèi)用按收繳，采取“一次繳費(fèi)、全年使用”的辦法，中途不辦理退保手續(xù)。（3）社會(huì)保障卡如遺失需補(bǔ)辦或錯(cuò)卡需修改，請(qǐng)帶身份證（或戶口簿）原件、復(fù)印件到市社保局窗口辦理，社?？ㄑa(bǔ)辦需支付工本費(fèi)20元。