20xx年第一季度不良事件報(bào)告通報(bào)-資料下載頁
2025-10-12 15:02本頁面
【正文】 關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%二、護(hù)理不良事件分析（一）護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析。2015年第一季度護(hù)理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)內(nèi)科31%普外一科15%普外二科6%腎內(nèi)科8%神經(jīng)外科6%ICU兒科婦產(chǎn)科感染科骨科呼吸二科康復(fù)科泌尿外科內(nèi)分泌科普外二科普外一科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科腎內(nèi)科五官科消化內(nèi)科心內(nèi)科胸心外科腫瘤科從2015年一季度護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析看，以神經(jīng)內(nèi)科（30起）、普外一科（15起）發(fā)生頻率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護(hù)理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)能力差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件；另一方面，與科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。由于護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不良事件上報(bào)的意識(shí)越來越強(qiáng)，所以不良事件的類型越來越多，從管理角度來說是好事，因?yàn)樯蠄?bào)可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進(jìn)行管理。（二）護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。第一季度發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中周一～周五發(fā)生74起，周六～周日發(fā)生24起。0:00～8:00發(fā)生33起。12:00～14:30發(fā)生11起。8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。18:00～24:00發(fā)生28起。發(fā)生時(shí)間不詳1起。2015年第一季度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析***%0:00～8:%%%%%時(shí)間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數(shù)百分比從發(fā)生時(shí)間段看，護(hù)士單獨(dú)值班3個(gè)時(shí)間段0:00～8:00、12:00～14:18:00～24:00護(hù)理不良事件發(fā)生率最高，與是否周末關(guān)系不大。在護(hù)士單獨(dú)值班的時(shí)間段，護(hù)理人力相對(duì)缺乏，對(duì)患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個(gè)時(shí)間段，護(hù)士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個(gè)時(shí)間段一些科室還未排護(hù)士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級(jí)的護(hù)士，也是工作在3～5年之間的護(hù)士，這個(gè)級(jí)別的護(hù)士有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但?？颇芰σ膊粡?qiáng)，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心相對(duì)欠佳，個(gè)別護(hù)士上夜班白天也未休息好，這個(gè)年齡段的護(hù)士基本在談戀愛，所以到夜班工作時(shí)間時(shí)精力不夠，觀察病情時(shí)不夠細(xì)致，雖然按時(shí)間去病床旁巡視和觀察了，但對(duì)一些管理病人的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時(shí)強(qiáng)調(diào)不夠，鼓勵(lì)病人參與安全的措施落實(shí)也不到位。（三）護(hù)理不良事件原因分析。在所有護(hù)理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯(cuò)誤與醫(yī)囑處理錯(cuò)誤。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護(hù)理工作執(zhí)行層，且處于專業(yè)上升期，護(hù)理專業(yè)知識(shí)匱乏、缺乏“慎獨(dú)”精神，護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)會(huì)相對(duì)較大。五、改進(jìn)措施高度重視達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上護(hù)理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發(fā)生。各科室須嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度等護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；科室各質(zhì)量控制小組加強(qiáng)質(zhì)量檢查，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，把護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前控制”上?？剖易o(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育,進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)。強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護(hù)理不良事件的隱患。加強(qiáng)高危人群危險(xiǎn)因素評(píng)估，規(guī)范床旁警示標(biāo)識(shí)的使用，履行安全知識(shí)告知，提高患者自我防范意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。各級(jí)護(hù)理管理人員加強(qiáng)護(hù)理安全檢查，不斷完善相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，確保病人安全。從一季度上報(bào)數(shù)據(jù)來看，各科主動(dòng)報(bào)告意識(shí)明顯增強(qiáng)。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)理部 2015年4月10日
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