【正文】 根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監(jiān)護。最初一小時，平均動脈壓不超過20%~25%。隨后2~6小時降至安全的血壓水平160~180mmHg/100~110mmHg。20110815今天隨醫(yī)師到重癥監(jiān)護室學習。在看病歷時，由急診送來了一位昏迷的患者。老年女性?？人?、咳痰伴發(fā)熱、嗜睡2天。診斷為呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支氣管擴張，右腎囊腫，右側下位肋骨骨折。進行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治療。保留導尿，膀胱沖洗，胃腸減壓等。學習了昏迷患者的搶救流程?；杳曰颊摺㈧o脈通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指證，Ⅳ保持氣道通暢肝臟未受損腦干受損↓↓無脈搏，進行CPR排除中毒，頭顱受損腦疝形成 無腦疝↓↓↓↓↓ 可手術病變，非手術病變，CT正常如硬膜下病變如雙側梗塞↓↓↓ 手術支持治療腰穿↓↓↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓腦出血腦橋出血正常細菌性腦皰疹性腦正常血性，蛛網(wǎng)膜↓↓↓膜炎等膜炎等下腔出血手術支持治療支持治療 ↓↓↓↓ 抗生素支持治療支持治療支持治療20110816今天主要是隨主治醫(yī)師查房，進入重癥監(jiān)護室學習。從急診送來一位有機磷農藥中毒的患者。年輕女性，急性百草枯中毒，肺纖維化，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，進行清洗，洗胃；透析，血漿；抗纖維化；生命支持。學習了有機磷農藥中毒的緊急處理措施。初步懷疑有機磷農藥中中毒：服農藥史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙?！?緊急評估→氣道阻塞 →清除氣道異物保持氣道暢通、管徑管吸痰，呼吸的頻率和程度 → 呼吸異?！鷼夤芮虚_或插管↓，循環(huán)是否充分→叫之無反應→心肺復蘇無脈搏↓↓無上述情況或經處理后解除危及生命的情況后穩(wěn)定后，頭偏向一側，口于最低位避免誤吸 、血壓、脈搏及呼吸 ，保持血氧飽和度95%以上：煩躁、抽搐者可給地西泮5~10mg或勞拉西泮1~2mg靜脈注射（推注速度不宜超過2~5mg/min） ↓ ，清水洗收染皮膚和毛發(fā)：冷淡鹽水，反復洗胃至至無異味或總量2~5L為止 ：33%硫酸鎂200mL或25%甘露醇250mL灌胃：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000~4000mL/d，注意電解質酸堿平衡 ：呋塞米20~40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時加倍重復1~2次使用↓阿托品：、中、重不同程度，每20~30分鐘靜脈注射1~10mg，根據(jù)情況調整達到阿托品化后維持1）氣道分泌物的減少（肺部啰音減少或消失）2）瞳孔散大3）皮膚干燥4）顏面潮紅5）心率加快，必須做到用藥個體化，避免阿托品中毒：是否使用或何時使用目前尚有爭議。~0,8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時2~4小時重復1 次（忌與堿性藥物配伍）也可選用氯磷定（0,。5~1g肌肉注射）↓上述治療無效1）核實診斷正確性2）試用血液透析和血液灌流20110817 今天主要隨護師學習超聲霧化吸入、壓瘡的處理和心電監(jiān)測技術。：目的是協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰，解除支氣管痙攣，改善通氣；預防治療患者發(fā)生呼吸道感染。注意霧化前用生理鹽水擦拭口腔；神志清晰與甚至不清晰的患者所用的儀器不同。：1）淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護或墊海綿圈等2）炎癥浸潤期：水膠敷料（透明貼，潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水泡內的液體，避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。3）潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。：準備結束后，將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上，按監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部的正確位置。右上：右鎖骨中第2肋間；左上：左鎖骨中線第2肋間；左下：左腋中線第5肋間，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。注意密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況。通過學習，熟悉了內科護理的日常工作，還動手為病人安裝心電監(jiān)測儀的電極片，感覺學到了很多。20110818 今天主要隨護師學習動靜脈血標本的采集技術。：1）準備工作結束后，先抽取少量肝素濕潤注射器后排盡；2）選擇穿刺動脈（常用部位為撓動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等），按無菌技術要求消毒穿刺部位，術者消毒中、示指，以兩指固定動脈，確定動脈走向后，持注射器在兩指間垂直或與動脈成40176。角迅速進針，動脈血自動頂入血氣針至需要量（一般1mL左右）；3）迅速拔出針頭，按壓穿刺點，拔針后立即將針尖斜面刺入橡膠塞內或專用凝膠針帽隔絕空氣；4）將血氣針輕輕轉動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢；5）告知患者垂直按壓穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事項：消毒面積應較穿刺面積大，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染；患者穿刺部位應當壓迫至不出血為止；若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30min后再取血，避免影響檢查結果；做氣血分析時注射器內勿有空氣；標本應當立即送檢，以免影響結果。：1）準備完后，選擇合適的靜脈，穿刺部位下方鋪墊巾，在穿刺上方約6cm處系止血帶，按無菌技術要求消毒穿刺部位；2）左手繃緊靜脈下皮膚，右手持注射器針頭斜面向上，與皮膚呈20176。角進針，刺入靜脈，見回血后抽出所需血量；3）松止血帶，以干棉球置穿刺點處，迅速拔出針頭，按壓穿刺點片刻；4）注意事項：若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血；在采血過程中，應當避免導致溶血的因素；需要抗凝的血標本，應將血液與抗凝劑混勻。通過學習，將知識與實踐相結合，不僅增長了知識，還看到了護士對患者認真負責的態(tài)度，讓我受益匪淺。出院記錄科別：內四科姓名：李夢清住院號：0118506姓名：李夢清入院日期：20110801 12:50 性別：男出院日期：20110815 09:00 年齡：74歲住院天數(shù)：14天入院情況：主因右側肢體活動不靈加重5天入院，既往有腦梗塞，遺留右側肢體活動不靈，癲癇、冠心病、心衰病史。查體：BP：140/80mmHg,輕度憋喘貌，右上肢可見皮擦傷，傷口已結痂。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。神經系統(tǒng)：意識清，反應尚可，言語流利，雙瞳孔圓形等大，光反應靈敏，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢肌力4+級，左上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。頭顱CT顯示雙側基底節(jié)區(qū)及放射冠可見多發(fā)點片狀低密度灶入院診斷：腦梗塞心功能ⅡⅢ級高血壓（1級，極高危）前列腺增生冠心病癥狀性癲癇診療經過：入院后予阿司匹林片、奧扎格雷鈉抗血小板凝集，阿托伐他汀調脂，單硝酸異山梨酯擴冠改善循環(huán)，苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，丹紅、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心減輕前列腺增生刺激癥狀，呋塞米利尿減輕水腫，蒙脫石散、阿米卡星止瀉抗炎補液，氯化鉀緩釋片補鉀，并完成相關輔檢。出院診斷：腦梗塞心功能ⅡⅢ級高血壓（1級，極高危）前列腺增生冠心病癥狀性癲癇出院情況：患者無憋喘，無胸悶，無腹瀉、腹痛，飲食睡眠可。查體：神志清，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，右下肢稍浮腫。神經系統(tǒng)：意識清，反應尚可，言語流利，欠清晰，雙瞳孔圓形等大，光反應靈敏，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側肢體肌力4+級，左側肢體肌力5級，肌張力正常，右Babinski(+)。出院醫(yī)囑：，低鹽低脂飲食。： qn,阿托伐他汀10mg qn,單硝酸異山梨酯2mg bid, bid,f非那雄胺5mg qn, ，隨診。入院記錄科別：內四科姓名：李夢清住院號：0118506姓名：李夢清出生地：山東省棗莊市 性別：男職業(yè)：工人年齡：74歲入院時間：20110801 12:50 民族：漢記錄時間：20110802 10:00 婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及家屬 主訴：右側肢體活動不靈加重5天 現(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因地出現(xiàn)右側肢體活動不靈較前加重，走路摔倒在地，無肢體抽搐，無大小便失禁，無大汗淋漓，無心慌、胸悶，無頭痛、頭暈，無意識障礙，無惡心嘔吐。在外未治療，今為求系統(tǒng)治療，來院就診，急診收入我科。自此次發(fā)病以來，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，體重無明顯變化。既往史：平素身體一般，否認急慢性傳染病史，否認外傷史，否認手術史，既往腦梗塞45年，遺留右側肢體活動不靈，言語欠清晰，癲癇兩年余，長期口服藥物控制。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生45年，否認藥物過敏史，否認食物過敏史，否認輸血史，預防接種史：隨當?shù)亟臃N。個人史：生于原籍，否認外地久居史，否認煙酒嗜好，否認毒物、粉塵及放射性物質接觸史，否認冶游史，否認重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚?4歲結婚，育有2子，1女，配偶及子女健康狀況：體健 家族史：否認傳染病及家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T 37℃P 75次/分R 16次/分BP 140/80mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神欠佳，輕度憋喘貌，面容自如，主動體位，查體合作，皮膚正常，彈性正常，無水腫，無黃疸，無皮疹，無出血點，毛發(fā)分布正常。頸部淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形、無腫塊。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳無畸形，外耳道無異常分泌物。雙側乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好，無異常分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血，無溢膿?？谇火つo出血點，無潰瘍，咽無充血，扁桃體正常。頸軟對稱，無頸靜脈怒張，無異常搏動，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側對稱，無局部突出，無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側呼吸動度相等。肋間隙無增寬、無變窄，兩側語言震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺呼吸音低，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率75次/分，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張。無皮疹，無瘢痕，無腸型，無局限性隆起。全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，無震水音。膽囊：未觸及。肝臟：未觸及。脾臟：未觸及。雙腎：未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。無血管雜音。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常，無畸形，活動自如，無壓痛，無叩擊痛，四肢其余各關節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如，無水腫。右上肢可見皮擦傷，傷口已結痂，雙下肢凹性水腫。專科情況：意識清，反應尚可，言語流利、欠清晰。瞼裂對稱，無眼瞼下垂，雙瞳孔圓形等大，光反應靈敏，雙眼活動充分，角膜反射正常。雙側額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射遲。右上肢肌力4+級，左上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，深淺感覺無異常，四肢腱反射++，踝陣攣及Hoffmann征（）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征陰性。日常病程 20110803今馮磊主任醫(yī)師查房分析患者不潔飲食后腹瀉，大便次數(shù)多，主訴2~3次，稀糊樣便，無膿血便，無明顯腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無憋喘，飲食一般。查體：神志清，精神一般，口唇黏膜未見明顯紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率68次/分，律齊，心音低鈍，無雜音，腹軟，無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動有。神經系統(tǒng)查體基本同前。肝膽胰脾雙腎B超示未見異常。患者雙下肢浮腫，雙下肢下垂或就站立后加重，考慮雙下肢浮腫可能與雙下肢靜脈回流差、心功能不全有關。今囑予呋塞米利尿減輕水腫，同時予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營養(yǎng)心肌治療，蒙脫石散止瀉，囑患者多飲水，必要時復查電解質、血常規(guī)、治療中注意維持水電解質酸堿平衡。