【正文】 頭人員是否完全撤離的情況下就開(kāi)動(dòng)綜掘機(jī)處理煤幫及底，綜掘機(jī)截割頭右移時(shí)，卷住錨桿鉆機(jī)風(fēng)水管將在迎頭左幫從事收尾工作的史桂來(lái)拉倒，連同錨桿鉆機(jī)一起卷入截割頭下，致使史桂來(lái)死亡。路紀(jì)昌違反了國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)的《煤礦安全規(guī)程》第七十一條第四款“開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)前，必須發(fā)出警報(bào)。只有在鏟板前方和截割壁附近無(wú)人時(shí)，方可開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)”的規(guī)定。也違反了《2106皮帶順槽作業(yè)規(guī)程》第57頁(yè)第七項(xiàng)第四款關(guān)于“開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)前，必須發(fā)出警報(bào)。只有在鏟煤板前方和截割壁附近無(wú)人時(shí)，方可開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)”的規(guī)定。事故間接原因：區(qū)隊(duì)安全管理不到位，是事故發(fā)生的主要原因。跟班區(qū)長(zhǎng)辛全玉、班長(zhǎng)孫學(xué)營(yíng)知道路紀(jì)昌沒(méi)有經(jīng)過(guò)礦綜掘機(jī)司機(jī)培訓(xùn)，對(duì)其開(kāi)綜掘機(jī)掘進(jìn)行為沒(méi)有制止。違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方可上崗作業(yè) ”的規(guī)定。礦安全教育培訓(xùn)不到位，干部職工按章作業(yè)的意識(shí)差、職工自保、互保意識(shí)差是事故發(fā)生的重要原因。副班長(zhǎng)路紀(jì)昌無(wú)特殊工種安全資格證也未經(jīng)礦進(jìn)行的綜掘機(jī)司機(jī)培訓(xùn)，但跟班的副區(qū)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)和安檢員都沒(méi)有制止，安全教育培訓(xùn)不到位，干部職工按章作業(yè)的意識(shí)差。綜掘機(jī)司機(jī)路紀(jì)昌，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開(kāi)動(dòng)綜掘機(jī)。掘進(jìn)工史桂來(lái)、鞏玉國(guó)在掘進(jìn)機(jī)司機(jī)喊話(huà)迎頭撤人及掘進(jìn)機(jī)開(kāi)動(dòng)的情況下，史桂來(lái)、鞏玉國(guó)沒(méi)有及時(shí)撤出，也沒(méi)有制止綜掘機(jī)司機(jī)的違章行為，職工自保、互保意識(shí)差。案例四：設(shè)施(設(shè)備)傷人事故案例(普掘耙裝機(jī)傷人事故)濟(jì)三煤礦“”機(jī)電事故2004年3月14日20時(shí)40分，中煤第三十一工程處濟(jì)寧三號(hào)煤礦項(xiàng)目部在五采區(qū)泄水巷施工時(shí)發(fā)生一起耙裝機(jī)傷人事故，死亡1人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失6萬(wàn)元。事故的直接原因：帶班班長(zhǎng)違章指揮，耙裝機(jī)司機(jī)違章作業(yè)，在耙矸過(guò)程中，耙斗連接螺栓脫扣造成耙斗翻轉(zhuǎn)將在耙斗運(yùn)行范圍內(nèi)指揮耙矸的劉希群砸傷致死是事故發(fā)生的直接原因。帶班班長(zhǎng)劉希群(已死亡)在耙裝機(jī)沒(méi)有照明的情況下，違章安排操作人員盧可強(qiáng)開(kāi)耙裝機(jī)作業(yè)。而且在耙裝機(jī)正常作業(yè)的過(guò)程中，在耙斗運(yùn)行范圍內(nèi)用礦燈照明，指揮耙矸作業(yè)。耙裝機(jī)司機(jī)在耙斗運(yùn)行范圍內(nèi)有人的情況下，違章開(kāi)耙裝機(jī)作業(yè)。事故間接原因區(qū)隊(duì)安全管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理差是事故發(fā)生的主要原因。(1)耙裝機(jī)耙斗連接不規(guī)范，在運(yùn)行過(guò)程中連接螺栓擼絲造成扒斗翻轉(zhuǎn)。2)耙裝機(jī)照明在耙裝機(jī)后部，距耙裝機(jī)較遠(yuǎn)但沒(méi)有余線(xiàn)，不能實(shí)現(xiàn)迎頭耙矸照明。三十一處對(duì)濟(jì)三礦項(xiàng)目部管理不到位、職工安全意識(shí)差是事故發(fā)生的重要原因。1)三十一處沒(méi)有很好地履行安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理不到位。三十一處安全管理制度中規(guī)定每月對(duì)各項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)檢查一次，但對(duì)濟(jì)三礦施工的項(xiàng)目部在事故前的2個(gè)月沒(méi)有處領(lǐng)導(dǎo)組織來(lái)礦檢查安全工作。2)通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種作業(yè)方式多次采用，而職工意識(shí)不到危害性，安全意識(shí)差。3)項(xiàng)目部和施工區(qū)隊(duì)對(duì)職工的安全教育不到位，職工遵章作業(yè)，安全自保互保意識(shí)差，職工在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)班長(zhǎng)違章指揮，工人違章作業(yè)時(shí)，身邊的工人也沒(méi)有互保意識(shí)進(jìn)行制止。濟(jì)三礦對(duì)外包隊(duì)伍監(jiān)督管理不到位是事故發(fā)生的重要原因?！啊泵簤m事故發(fā)生后，礦加強(qiáng)了安全管理，在雙方簽訂的安全管理協(xié)議中明確了濟(jì)三礦的安全管理責(zé)任，但事故調(diào)查組調(diào)查中發(fā)現(xiàn)濟(jì)三礦存在以下問(wèn)題：(1)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患檢查不嚴(yán)不細(xì)，在每班評(píng)價(jià)表中有耙裝機(jī)照明一項(xiàng)的評(píng)估內(nèi)容，但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的不能夠?qū)崿F(xiàn)耙矸照明沒(méi)引起重視。(2)對(duì)耙斗聯(lián)接方式礦沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，安全檢查員發(fā)現(xiàn)后也沒(méi)有盯住整改。案例五：觸電事故案例鮑店煤礦35kV變電所電抗器殘余電壓觸電事故一、事故時(shí)間：1986年4月6日11時(shí)10分二、事故地點(diǎn)：35kV變電所1電抗器開(kāi)關(guān)室三、事故經(jīng)過(guò)：4月 6日供電隊(duì)安排維修組清理電抗器衛(wèi)生，沒(méi)有具體安全措施，也沒(méi)有辦工作票。10點(diǎn)50分，值班員停掉1電抗器，維修組長(zhǎng)姚德敏即到電抗器開(kāi)關(guān)室放電，因地線(xiàn)短又到配電室放電，姚德敏等人認(rèn)為電已放完，(實(shí)際因刀閘開(kāi)關(guān)已拉開(kāi)，放電無(wú)效)既安排開(kāi)始工作，當(dāng)清掃到電抗器開(kāi)關(guān)室時(shí)，因刀閘距地面高，副隊(duì)長(zhǎng)任存元和姚德敏決定用梯子(鐵的),于是由楊文全和姚德敏扶梯，毛義仁登梯作業(yè)，因工作前未驗(yàn)電，毛義仁伸手抓電抗器開(kāi)關(guān)刀閘，造成毛義仁觸電，楊文全觸電，姚德敏因穿絕緣靴而幸免，毛、楊觸電后，由于搶救及時(shí)，措施得當(dāng)，毛、楊均脫離危險(xiǎn)。四、原因分析：此次事故是一次違章指揮和違章作業(yè)造成的責(zé)任事故，科、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)安全理念不強(qiáng)，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)指揮不當(dāng)。科、隊(duì)在安排工作時(shí)沒(méi)有安排具體安全措施，沒(méi)有辦理工作票手續(xù)。副隊(duì)長(zhǎng)任存元在工作現(xiàn)場(chǎng)對(duì)違章現(xiàn)象沒(méi)有制止，且主觀(guān)使用鐵梯子。工作前沒(méi)有驗(yàn)電。五、預(yù)防措施：工作人員按勞動(dòng)保護(hù)穿戴。認(rèn)真執(zhí)行“兩票三制”，認(rèn)真執(zhí)行停送電制度和操作規(guī)程。工作班成員增強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)決杜絕違章。第五部分 運(yùn)輸事故類(lèi)案例按提升運(yùn)輸、軌道運(yùn)輸、輸送機(jī)運(yùn)輸?shù)劝咐M(jìn)行分析。案例一：提升事故(礦車(chē)墜井)案例 濟(jì)三煤礦副井上井口礦車(chē)墜井事故一、事故時(shí)間:2003年4月28日上午9：50分。二、事故地點(diǎn):副井上井口。三、事故經(jīng)過(guò)28日早班運(yùn)輸工區(qū)上井口崗位工接班后正常提升。8：20分絞車(chē)房通知雙罐停止提升對(duì)液壓泵站臨時(shí)檢修，9：35分絞車(chē)房通知檢修完畢恢復(fù)提升。大約在9：40分雙罐北鉤第一鉤提至上井口，空、重車(chē)交換后，北鉤下井。9：50分雙罐南鉤提至上井口，信號(hào)工武瑞欽觀(guān)察罐籠到位自停后，依次操作，落搖臺(tái)，提起安全門(mén)，打開(kāi)阻車(chē)器，用推車(chē)機(jī)填車(chē)。在南鉤推車(chē)機(jī)啟動(dòng)的同時(shí)，井口東側(cè)的把鉤工張安江發(fā)現(xiàn)北鉤推車(chē)機(jī)同時(shí)啟動(dòng)推車(chē)，西側(cè)把鉤工也發(fā)現(xiàn)北鉤搖臺(tái)、安全門(mén)與南鉤同時(shí)動(dòng)作，兩人都大聲呼喊，但由于存車(chē)地點(diǎn)距搖臺(tái)距離過(guò)小，且北鉤搖臺(tái)無(wú)罐籠支承下垂。事故發(fā)生后信號(hào)工電話(huà)匯報(bào)調(diào)度室，礦長(zhǎng)李位民、機(jī)電副礦長(zhǎng)任毅等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織事故處理。大筒工從上井口沿梯子間進(jìn)入井筒現(xiàn)場(chǎng)勘察，發(fā)現(xiàn)一個(gè)礦車(chē)落到距上井口193米處的單罐頂部，造成單罐懸掛裝置輕度損壞，另一礦車(chē)落到仰井雙罐側(cè)防撞梁上。經(jīng)對(duì)井筒檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罐道、管線(xiàn)、鋼絲繩明顯損傷。四、原因分析,軟件程序設(shè)計(jì)存有問(wèn)題。南北兩鉤同時(shí)到位信號(hào)不閉鎖。操車(chē)系統(tǒng)設(shè)計(jì)沒(méi)有硬件閉鎖。兩罐操作臺(tái)共用一套按鈕控制兩套操車(chē)設(shè)備。操車(chē)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)突發(fā)性程序紊亂造成誤動(dòng)作。是事故的直接原因。，對(duì)相鄰北罐偶然發(fā)生的到位信號(hào)、搖臺(tái)、安全門(mén)、阻車(chē)器異常動(dòng)作觀(guān)察不細(xì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。東側(cè)把勾工與信號(hào)工配合不好，監(jiān)護(hù)不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)搖臺(tái)、安全門(mén)、阻車(chē)器狀態(tài)異常。是造成事故的主要原因。，過(guò)分相信計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)的可靠性，導(dǎo)致思想麻痹，預(yù)防措施進(jìn)展緩慢，是事故的重要原因。，罐籠未到位，推車(chē)機(jī)運(yùn)行段阻車(chē)器前不應(yīng)提前放入礦車(chē)，這也是事故的重要原因。，排查深度不夠，對(duì)副井提升西屋系統(tǒng)出現(xiàn)的通訊故障，沒(méi)有及時(shí)從更深層次上采取措施加以解決。五、預(yù)防措施：，在原西屋計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的后面增加繼電器硬件閉鎖保護(hù)，確保在計(jì)算機(jī)程序紊亂時(shí)不會(huì)造成誤動(dòng)作。本項(xiàng)工作已經(jīng)完成并通過(guò)測(cè)試投入運(yùn)行。，推車(chē)機(jī)運(yùn)行段在罐籠未提升到位前嚴(yán)禁存車(chē)。只有當(dāng)罐籠到位的情況下，才能允許車(chē)輛進(jìn)入推車(chē)機(jī)運(yùn)行范圍。，防止意外停壓風(fēng)導(dǎo)致的阻車(chē)裝置失效。，4月30日下午召開(kāi)全礦干部事故分析通報(bào)會(huì)，嚴(yán)格要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部強(qiáng)化責(zé)任和安全意識(shí)，防止類(lèi)似事故發(fā)生。，參加人員45人，分采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、通防、火工品、防治水七個(gè)專(zhuān)業(yè)組，對(duì)井上下進(jìn)行檢查。對(duì)查出的問(wèn)題以整改單落實(shí)了整改措施、責(zé)任人和時(shí)間，并對(duì)重要問(wèn)題在會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。，爭(zhēng)取年內(nèi)完成。系統(tǒng)更換前制定專(zhuān)門(mén)可靠的安全技術(shù)措施，確保安全運(yùn)行。，針對(duì)副井提升系統(tǒng)的現(xiàn)狀，重新制訂嚴(yán)密的安全技術(shù)措施，嚴(yán)格傳達(dá)貫徹到區(qū)隊(duì)。、分析、研究，隱患進(jìn)行整改，同時(shí)將設(shè)計(jì)不合理和缺陷通報(bào)給ABB公司。，盡量掌握各計(jì)算機(jī)控制技術(shù)和軟件編程，強(qiáng)化隱患排查工作，力爭(zhēng)從深層次上分析解決問(wèn)題。，確保日檢修的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容按計(jì)劃完成，詳細(xì)填寫(xiě)記錄。管理科室定期進(jìn)行檢查。、把鉤工技術(shù)操作規(guī)程和監(jiān)督監(jiān)護(hù)制度，信號(hào)工操車(chē)前必須對(duì)相鄰提升設(shè)備設(shè)施詳細(xì)觀(guān)察，確認(rèn)無(wú)誤，并得到把鉤工允許操作信號(hào)后才能操車(chē)?！八募?jí)”事故隱患的排查制度。對(duì)主副井提升系統(tǒng)及其它機(jī)電、運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行全面落實(shí)排查，確保機(jī)電設(shè)備的各種安全保護(hù)、斜巷運(yùn)輸安全設(shè)施、膠輪車(chē)的剎車(chē)及閉鎖裝置的穩(wěn)定、可靠性。，強(qiáng)化安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，繼續(xù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)新版《煤礦工人技術(shù)操作規(guī)程》，從而提高職工的業(yè)務(wù)水平和安全意識(shí)。案例二：提升事故(電瓶車(chē)墜井)案例 南屯煤礦混合井電瓶車(chē)墜井事故一、事故時(shí)間:2000年2月19日二、事故地點(diǎn):混合井下井口三、事故經(jīng)過(guò)2000年2月19日中班3點(diǎn)50分運(yùn)搬工區(qū)運(yùn)輸隊(duì)電瓶車(chē)司機(jī)王奉進(jìn)在混合井下井口開(kāi)八噸電瓶車(chē)負(fù)責(zé)接運(yùn)下井設(shè)備車(chē)時(shí)，注意力不集中，電瓶車(chē)行駛超過(guò)停車(chē)位置后，由于慌亂在操作控制器調(diào)速手把不調(diào)零，緊急制動(dòng)不到位的情況下，王奉進(jìn)棄車(chē)跳出,致使電瓶車(chē)沖破安全門(mén)墜仰井，電瓶車(chē)完全報(bào)廢，混合井副提尾繩及井筒內(nèi)橫梁不同程度受損，造成重大非人身僥幸事故。四、原因分析安全意識(shí)淡薄，司機(jī)注意力不集中，未能?chē)?yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律。是主要原因。人員誤操作，應(yīng)急能力差。井口安全設(shè)施不齊全，現(xiàn)場(chǎng)管理不善。制度措施不具體。五、預(yù)防措施加強(qiáng)安全教育，提高技能和安全意識(shí)。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施管理，保證安全可靠。案例三：提升事故(人員墜井)案例 北宿煤礦1副井北勾墜井事故一、事故時(shí)間:1991年2月8日中班13時(shí)47分二、事故地點(diǎn):1副井北勾三、事故經(jīng)過(guò)2月8日13時(shí)40分(在礦規(guī)定的13時(shí)～13時(shí)50分為1副井絞車(chē)日檢時(shí)間)，因一水平底車(chē)場(chǎng)需更換推車(chē)機(jī)鋼絲繩，大同工工長(zhǎng)唐榮冉到絞車(chē)房提出走勾送人下井的要求，后又到上井口與信號(hào)工王春南聯(lián)系，均得到同意。大同工陳克順和巷修工張仁義進(jìn)入罐內(nèi)并放好罐簾，王春南就發(fā)出了四響行車(chē)信號(hào)(時(shí)間為13時(shí)45分)。此刻絞車(chē)尚未啟動(dòng)。上井口安監(jiān)員顧克新看到罐內(nèi)已進(jìn)入2人，井口又有3人準(zhǔn)備乘罐。便從井口西側(cè)過(guò)來(lái)與信號(hào)工王春南聯(lián)系，要求再進(jìn)幾人，王春南同意后立即打了停車(chē)信號(hào)，隨即井口3人進(jìn)罐。顧放行的7人相繼進(jìn)罐。走在前面的蒲彬章等4人已進(jìn)入罐內(nèi)，在后邊的張甫新托起罐簾，李子忠和公茂富分別從張兩側(cè)進(jìn)罐，李剛剛進(jìn)入罐內(nèi)尚未站穩(wěn)，公的頭部已伸入罐內(nèi)身體傾斜的情況下，罐籠開(kāi)始下行，致使李、公二人墜入井底身亡。(時(shí)間是13時(shí)47分)四、原因分析直接原因⑴信號(hào)工王春南在把勾工不在現(xiàn)場(chǎng)和礦規(guī)定的絞車(chē)日檢時(shí)間內(nèi)不正常提人的情況下，擅自同意走勾升降人員，且發(fā)出行車(chē)信號(hào)后，又同意井口安監(jiān)員顧克新提出的再進(jìn)幾人要求。雖又發(fā)出停車(chē)信號(hào)(但未正確發(fā)出停車(chē)信號(hào))而面部沒(méi)有轉(zhuǎn)向操作臺(tái)，沒(méi)有集中精力目視井口罐籠，也沒(méi)有做到手不離停止按鈕，致使絞車(chē)啟動(dòng)。罐籠下行時(shí)未能立即發(fā)出緊急停車(chē)信號(hào)，是造成此次事故的直接原因。⑵絞車(chē)操作司機(jī)王達(dá)在聽(tīng)到行車(chē)信號(hào)后未立即開(kāi)車(chē)，后由于精力不集中沒(méi)有聽(tīng)到停車(chē)鈴聲，便繼續(xù)啟動(dòng)絞車(chē)，也是造成此次事故的直接原因。主要原因⑴監(jiān)護(hù)司機(jī)孫成柱聽(tīng)到行車(chē)信號(hào)后，又聽(tīng)到一聲鈴響?，認(rèn)為是催車(chē)信號(hào)未提醒開(kāi)車(chē)司機(jī)，是造成此次事故的主要原因。⑵井口安監(jiān)員顧克新在把勾工不在現(xiàn)場(chǎng)和礦規(guī)定的絞車(chē)日常檢修時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)提升非檢修人員的規(guī)定情況下，既不制止乘罐下人，還擅自與信號(hào)工聯(lián)系再進(jìn)幾人，他的違章行為是造成此次事故的主要原因。⑶當(dāng)班把勾工鄒大柱、張衡懷，嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律，擅自脫崗，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班，造成上井口無(wú)人把勾。重要原因 ⑴井口安全門(mén)與罐籠是聯(lián)動(dòng)的，未實(shí)現(xiàn)與信號(hào)系統(tǒng)的電氣閉鎖。這就造成了安全門(mén)在信號(hào)發(fā)出前不能關(guān)閉，在升降人員時(shí)起不到保護(hù)作用。⑵對(duì)崗位工的安全教育和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)不夠，部分崗位工技術(shù)素質(zhì)差，責(zé)任心不強(qiáng)。⑶安全第一的思想樹(shù)立的不牢，現(xiàn)場(chǎng)管理亂，制度執(zhí)行不嚴(yán)。五、預(yù)防措施加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高職工安全意識(shí)、技術(shù)素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)正規(guī)操作能力。凡是特殊工種人員，必須按要求進(jìn)行培訓(xùn)，做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，熟練操作，經(jīng)嚴(yán)格考試合格后方準(zhǔn)上崗。完善提升運(yùn)輸系統(tǒng)安全裝置。迅速對(duì)主、副井提升安全設(shè)施進(jìn)行認(rèn)真檢查、整改。礦專(zhuān)門(mén)成立了以機(jī)電副總為組長(zhǎng)的檢查整改小組，制訂了施工方案和安全技術(shù)措施，落實(shí)資金，集中力量解決1副井安全門(mén)與提升信號(hào)的閉鎖。以嚴(yán)治礦，突出抓好崗位責(zé)任制、現(xiàn)場(chǎng)交接班制度的完善和落實(shí)。充分發(fā)揮各級(jí)安監(jiān)人員的作用，從各方面堵塞安全漏洞，深入廣泛地在全礦范圍內(nèi)開(kāi)展“六查三整頓”活動(dòng)，進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并認(rèn)真組織落實(shí)，形成有效的自我約束機(jī)制。進(jìn)一步整頓思想、整頓紀(jì)律、整頓工作作風(fēng)，增強(qiáng)干部職工抓好安全生產(chǎn)的責(zé)任心，認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，將安全生產(chǎn)的各項(xiàng)制度落實(shí)到基層，到班組，到個(gè)人。案例四：運(yùn)輸事故案例山東宏河礦業(yè)集團(tuán)橫河煤礦“”運(yùn)輸事故2003年9月30日5時(shí)20分，山東宏河礦業(yè)集團(tuán)橫河煤礦160水平1234W工作面運(yùn)輸順槽第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭處，采煤二區(qū)刮板輸送機(jī)司機(jī)張棟運(yùn)送刮板輸送機(jī)過(guò)渡節(jié)時(shí)，被過(guò)渡節(jié)頂傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。直接原因死者張棟違規(guī)站位操作，在操作過(guò)程中精力不集中,停車(chē)不及時(shí)，使運(yùn)送中的過(guò)渡節(jié)繼續(xù)運(yùn)行并被固定擋煤板的斜拉鋼絲繩刮倒，頂在其胸部，是事故發(fā)生的直接原因。死者張棟違規(guī)站位操作通過(guò)詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員及查閱有關(guān)資料，該部刮板輸送機(jī)的操作，要求是在人行道一側(cè)。死者張棟在操作過(guò)程中精力不集中，停車(chē)不及時(shí)。間接原因區(qū)隊(duì)對(duì)職工的安全教育不到位，職工的自主保安意識(shí)差，是事故發(fā)生主要原因。