醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書-資料下載頁(yè)
2025-10-06 23:27本頁(yè)面
【正文】 何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復(fù)印件）年月日第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。1.（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）。2.（患者的現(xiàn)狀）3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。、蓋章之日起生效。甲方：(蓋章)年月日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：
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