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臨床輸血事故的常見原因及對策-資料下載頁

2025-10-04 14:02本頁面
  

【正文】 的危險斷面,在附著桿的調(diào)節(jié)絲桿發(fā)生了向上塑變彎曲,造成事故。,;,%。調(diào)節(jié)絲桿的材料為45號鋼,調(diào)質(zhì)處理,屈服強(qiáng)度為360N / ㎜2。超載引起附著桿的壓力增大,經(jīng)檢驗(yàn)絲桿的制作、熱處理有缺陷,達(dá)不到應(yīng)有的強(qiáng)度;耳板的制作、焊接質(zhì)量也有缺陷,先發(fā)生塑變彎曲再引起絲桿彎曲。因有兩點(diǎn)彎曲,一點(diǎn)先塑變,起重臂桿更傾斜,力矩加大,加劇另一點(diǎn)彎曲,經(jīng)觀察后者的因素更大些。3.施工企業(yè)疏于現(xiàn)場使用管理。安全員未定期對塔式起重機(jī)進(jìn)行安全檢查、維修和保養(yǎng)。事發(fā)前,施工現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理、安全員和塔式起重機(jī)管理員都不在施工崗位,造成塔式起重機(jī)操作司機(jī)施工估計(jì)能力不足,不能控制起吊重量和幅度,違章超載。事故后經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)絲桿的制作、熱處理有缺陷;耳板的制作、焊接質(zhì)量也有缺陷,達(dá)不到應(yīng)有的強(qiáng)度;變幅小車制動器失效,施工現(xiàn)場也無管理記錄檔案。注:塔式起重機(jī)因附著不當(dāng)引發(fā)事故不算少數(shù),除本次事故分析的原因之外,還有以下幾種原因:隨意加長附著桿長度:塔式起重機(jī)附著桿出廠長度一般都是生產(chǎn)廠家按說明書提供的標(biāo)準(zhǔn)距離設(shè)計(jì)生產(chǎn)的,但在實(shí)際使用當(dāng)中,經(jīng)常出現(xiàn)附著距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一標(biāo)準(zhǔn)距離。這時,很多使用單位都是簡單地把原來的附著桿給加長來進(jìn)行附著,這樣就加大了桿件的長細(xì)比,降低了強(qiáng)度從而引發(fā)事故。安裝附著桿時,銷軸固定不牢,使用過程中銷軸脫落引發(fā)事故。案例二: 2002年某月某日晚上,某工地上發(fā)生了一起塔式起重機(jī)在安裝過程中折塔且造成人員傷亡的重大事故。該塔式起重機(jī)的概況:水平臂架、小車變幅、上回轉(zhuǎn)自升式塔式起重機(jī),型號為QTZ63,最大起重量為6t,起升高度為41m。事故經(jīng)過2002年某月某日上午,該塔式起重機(jī)開始進(jìn)行安裝。晚上18時,塔身升高達(dá)12m后,開始安裝平衡臂及其配重。晚上20時,4名安裝工在平衡臂尾端作業(yè),第2塊配重剛安裝完畢,當(dāng)準(zhǔn)備安裝第3塊配重時,該塔式起重機(jī)突然從回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)與頂升套架聯(lián)接處折斷,塔頂、平衡臂、2t配重、拉桿及這四名安裝工同時墜落,造成設(shè)備損壞,兩名安裝工當(dāng)場死亡,另外兩名安裝工重傷的重大事故。事故分析事故調(diào)查組成員到事故現(xiàn)場勘察調(diào)查,確定了這一事故發(fā)生的原因:(一)嚴(yán)重違反安裝程序進(jìn)行作業(yè)是造成這一事故的主要原因。,必須在用16根M18螺栓將下支座與頂升套架連接好、用8根M30高強(qiáng)度螺栓將下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接好后才能吊裝平衡臂、起重臂及配重。而事故發(fā)生時,該塔式起重機(jī)處于頂升狀態(tài),下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間沒用M30高強(qiáng)度螺栓連接上,這時從平衡臂傳來的傾翻力矩全部集中在連接下支座與頂升套架的16根M18非高強(qiáng)度螺栓上。,吊裝配重應(yīng)在安裝好平衡臂和起重臂后才能進(jìn)行。而事故發(fā)生時,起重臂尚未安裝,就開始吊裝配重。這樣,配重對塔身產(chǎn)生了巨大的傾翻力矩,使得連接下支座與頂升套架的16根M18螺栓承受著很大的軸向拉力。由于連接下支座與頂升套架的16根M18非高強(qiáng)度螺栓承受著由平衡臂和配重傳來的巨大軸向拉力,并達(dá)到了其破壞強(qiáng)度,導(dǎo)致了這些螺栓中有的螺栓螺紋被掃平,有的螺栓被拉斷,繼而引起該塔式起重機(jī)下支座以上部分墜落。(二)安裝單位無資格證、安裝人員無上崗證是造成這一事故的次要原因。該塔式起重機(jī)的安裝單位沒有取得起重機(jī)械安裝維修資格證,安裝人員沒有特種設(shè)備作業(yè)人員資格證;且該塔式起重機(jī)安裝前,沒有按照國家有關(guān)規(guī)定到所在地區(qū)的地、市以上特種設(shè)備監(jiān)察機(jī)構(gòu)備案。因此,該塔式起重機(jī)屬于嚴(yán)重違章安裝。案例三一、事故慨況及經(jīng)過1986年某月某日8時,某工地上的一臺塔式起重機(jī)遇風(fēng)傾覆報(bào)廢,直接經(jīng)濟(jì)損失22.09萬元。這臺塔式起重機(jī)傾覆的原因,經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)人民檢察院調(diào)查,并請有關(guān)專家鑒定,主要是塔式起重機(jī)拆除兩道附著裝置后未及時落塔節(jié)。直接責(zé)任人為該公司主管生產(chǎn)和安全的副經(jīng)理,以及該公司生產(chǎn)科副科長。1985年9月23日,生產(chǎn)科副科長負(fù)責(zé)本公司兩個塔式起重機(jī)拆裝班的工作。同年10月14日,生產(chǎn)科副科長決定拆除五路居工地上配合42號樓施工的QT—80型012號塔式起重機(jī)的第2道和第3道附著裝置(錨固)。副經(jīng)理得知后,未對生產(chǎn)科副科長在拆除作業(yè)中的安全等問題提出任何要求。10月16日,012號塔式起重機(jī)投停后,生產(chǎn)科副科長安排拆裝人員將012號塔的第3道、第2道附著裝置相繼拆除。拆除后未按規(guī)定及時落塔節(jié),使該塔第一道附著裝置距塔身與塔臂交點(diǎn)達(dá)48.6米,嚴(yán)重違反了該塔式起重機(jī)使用技術(shù)規(guī)范所要求不得超過27米的規(guī)定。而副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長卻對此視而不見,不管不問。同年12月25日,該公司勞??曝?fù)責(zé)人向生產(chǎn)科副科長匯報(bào)了012號塔的險況,26日上級公司安全檢查部門在該公司召開的安全檢查匯報(bào)會上,又明確向生產(chǎn)科副科長提出塔式起重機(jī)的險況問題,指出:五路居工地012號塔拆了兩道附著裝置,沒落塔節(jié),放了兩個多月之久,處于危險狀態(tài),應(yīng)趕緊落節(jié),或采取措施。被告人生產(chǎn)科副科長對此竟置若罔聞,致使該塔式起重機(jī)于1986年1月3日8時遇風(fēng)傾覆報(bào)廢,造成直接經(jīng)濟(jì)損失22.09萬元。二、事故原因分析副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長身為主管安全生產(chǎn)和具體負(fù)責(zé)拆裝班工作的負(fù)責(zé)人,疏于職守,在拆除塔式起重機(jī)兩道附著裝置后的2個多月中,明知塔式起重機(jī)隨時都有傾覆危險的險情,不責(zé)令作業(yè)班組排除危險,而是采取不管的態(tài)度。當(dāng)上級安全部門指出后,仍無動于衷,對工作極端不負(fù)責(zé)任,最終造成012號塔式起重機(jī)遇風(fēng)傾覆報(bào)廢的后果,副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長對此負(fù)有不可推卸的重要責(zé)任。案例四某中學(xué)高中校區(qū)某施工段工程施工中,2005年3月21日某施工單位委派杜某(塔式起重機(jī)司機(jī))、吳某(塔式起重機(jī)維修工)、李某(塔式起重機(jī)維修工)三人負(fù)責(zé)塔式起重機(jī)使用、維修和管理。李某在更換塔式起重機(jī)鋼絲繩(起重鋼絲繩)的過程中,從30多米高的起重臂下墜落到地面,經(jīng)搶救無效死亡。事故經(jīng)過3月20日下午快下班時,塔式起重機(jī)司機(jī)杜某發(fā)現(xiàn)塔式起重機(jī)主鋼絲繩(起重鋼絲繩)有問題,即報(bào)告維修工吳某和李某,三人協(xié)商決定21日上午予以更換。3月21日上午7時17分,杜某、吳某、李某三人到了工地,7時20分,三人一起爬上了塔式起重機(jī),準(zhǔn)備好錘、螺絲刀、安全帶等工具,戴好安全帽,約定好信號,敲打一錘,檢修專用小車往前開;敲打二錘,檢修專用小車往回等,開始檢修后沒有按規(guī)定規(guī)定穿戴安全帶,吳某和李某就坐上小車往起重臂端更換主鋼絲繩。當(dāng)小車行進(jìn)到距臂端還有2米時(終端距塔式起重機(jī)操作室50米,也就是起重臂長50米)小車停下,吳某和李某就按約定的信號告訴杜某:“小車沒有到位,還要向前行走才能更換主鋼絲繩”。稍后為了安全起見,吳某和李某通知杜某往回開到檢修平臺,兩人檢查小車剎車部分情況后,沒有發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象,肉眼看剎車片也無安全隱患現(xiàn)象存在,就通知杜某再次往起重臂端前進(jìn),杜某用二檔開機(jī)送吳某和李某往前,當(dāng)小車行到48米處再次停車,而后并自行向后滑行約三米再次停下。這時吳某和李某就叫杜某用慢檔緩慢將他們送到位后。小車到位后,吳某用小車上的鋼絲繩將小車和起重臂固定好,然后兩人一起工作,約九時,才將舊的主鋼絲繩拆卸下來。拆好后,吳某就松開固定小車的鋼絲繩,并發(fā)出信號(連續(xù)敲擊兩下),請杜某開小車回來,杜某也鳴號回應(yīng),但杜某還未正式開機(jī)后,小車已不受控制自行往回滑行,而且速度比原來還快一倍以上。當(dāng)小車滑行距操作室約25米處時,杜某就開機(jī)想把小車控制住,但無效。后來,小車滑行距操作室10米處時,杜某就切斷總電源,想讓小車緊急停下,仍然無效。杜某看見小車?yán)^續(xù)滑行至距操作室5~6米處時,站在小車上李某這時向上跳躍,想伸手抓攀起重臂架的角鋼,此時由于小車的速度過快,李某未能抓住起重臂上的角鋼,反而身體被拉出小車外,造成李某從30多米高的起重臂上下墜落于塔式起重機(jī)基礎(chǔ)南面的擋土磚墻上(高約1米的24磚墻),從而造成一起無可挽回的重大事故,而一直站在小車內(nèi)的吳某則平安無事(他是待小車碰撞到防撞裝置停下,才慢慢爬下塔式起重機(jī))。原因分析事故發(fā)生后,有關(guān)部門立即采取措施,并對事故原因展開多方面調(diào)查分析,結(jié)果如下:主要原因在高空作業(yè)時,缺乏安全意識,違反安全操作規(guī)程,沒有系安全帶,是造成這次事故的主要原因。次要原因檢修前沒有進(jìn)行技術(shù)交底和班前安全教育,是造成這次事故的次要原因。施工因素:本工程的塔式起重機(jī)施工單位雖然具備一定資質(zhì),屬塔式起重機(jī)施工專業(yè)隊(duì)伍,但是筆者在事故現(xiàn)場了解到,在事故發(fā)生前,塔式起重機(jī)施工專業(yè)隊(duì)存在違章操作事實(shí)。管理因素本工程自開工之日起,總包單位的項(xiàng)目經(jīng)理部和監(jiān)理單位就進(jìn)駐現(xiàn)場,但在事故調(diào)查中了解到,在事故發(fā)生的前的兩天內(nèi),盡管管理人員采取了形式交底措施,但由于是周末,現(xiàn)場總包單位項(xiàng)目管理人員和監(jiān)理單位人員放松了過程控制,沒能及時發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)的違章操作并采取措施,應(yīng)該說現(xiàn)場管理人員和監(jiān)理人員安全生產(chǎn)意識和責(zé)任心不夠強(qiáng),均有著不可推卸的部分責(zé)任。案例五某建筑工地,一臺QT20塔式起重機(jī)在兩名起重維修人員更換鋼絲繩過程中,變幅小車突然脫軌傾翻,造成兩人當(dāng)場墜落死亡的嚴(yán)重事故。事故經(jīng)過這臺QT20型塔式起重機(jī)是固定式、上回轉(zhuǎn)以小車變幅的塔式起重機(jī)。,額定起重力矩196kNm,起升高度25m,幅度為 2~25m,變幅速度20m/min,起重臂采用正三角形結(jié)構(gòu),上肢為無縫鋼管,下肢軌道為兩根槽鋼。小車采用倒梯形結(jié)構(gòu),四只車輪在起重臂上肢槽鋼軌道上前后行走,實(shí)現(xiàn)小車變幅。該塔式起重機(jī)是1992年制造,1993年投入使用的。1997年12月10日,在更換主卷揚(yáng)起升鋼絲繩過程中,兩名起重維修人員從設(shè)置在變幅小車上并與小車一同移動的安全工作平臺上墜落下來造成了兩人當(dāng)場死亡的嚴(yán)重事故。經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn),小車脫軌傾翻后,懸掛在變幅鋼絲繩上。經(jīng)勘查分析,這起事故的主要原因是變幅小車上的安全工作平臺受人體重力作用傾斜,小車車輪從軌道中滑出,而安全保險軸失效,導(dǎo)致小車脫軌傾翻,造成兩人從平臺中摔出,從25米高空墜落至地面的人身事故。事故原因分析(1)設(shè)計(jì)及制造不規(guī)范QT20型固定、上回轉(zhuǎn)塔式起重機(jī),是介于QT16及QTZ25塔式起重機(jī)中的一種非標(biāo)準(zhǔn)的過渡型產(chǎn)品。經(jīng)檢查,在該市建筑工地上使用的各類QT20塔式起重機(jī),圖紙資料不全,而且均未經(jīng)過有關(guān)有權(quán)設(shè)計(jì)、鑒定部門認(rèn)可。在設(shè)計(jì)上存在的缺陷較多。比如,這臺塔式起重機(jī)制造廠家提供的變幅小車圖紙中,有安全工作平臺,但未設(shè)計(jì)防脫落措施。GB5144―85《建筑塔式起重機(jī)安全規(guī)程》“應(yīng)設(shè)置使防止小車運(yùn)行時脫軌的裝置,即使軸裂斷,小車也不應(yīng)有跌落的可能性”。由此可見,設(shè)計(jì)上存在明顯的嚴(yán)重缺陷。在該塔式起重機(jī)制造單位制作過程中發(fā)現(xiàn)這一缺陷后,也補(bǔ)焊了兩根預(yù)防傾翻安全軸銷,但由于軸銷與小車車輪距離偏大,不能起到防止傾翻的作用。(2)車輪磨損失修小車車輪公稱直徑為Φ95mm,現(xiàn)場測量四只車輪直徑為:、Φ9由此可見車輪嚴(yán)重磨損且不均勻,造成小車走偏。同時,測量中還發(fā)現(xiàn)Φ84車輪軸向外移量為5mm,使得小車輪距從942mm增大為947mm。脫軌處的軌道的外側(cè)寬度原為955mm??梢姡喚嗟淖兇蠹败壘嗟钠《纬闪诵≤囀芰A斜脫軌的內(nèi)在隱患。(3)安全工作平臺超載在該塔式起重機(jī)的使用說明書中規(guī)定,安全工作平臺的承載能力不大于100公斤,而實(shí)際兩個人的體重超過130公斤,加之其它受力因素(現(xiàn)場已無法測定)形成了變幅小車的傾翻力矩。(4)攔桿焊接不牢、維修人員未系安全帶GB6067―85《起重機(jī)械安全規(guī)程》,“因在空中潤滑或維修,而在臂架上設(shè)置的攔桿,其扶手應(yīng)能懸掛安全帶掛鉤,并應(yīng)能承受 ”。據(jù)現(xiàn)場檢查及目擊者反映。維修人員未系安全帶。在傾翻過程中,死者抓住小車安全工作平臺上的攔桿,而攔桿在受力過程中脫焊,一同墜落至地面。案例六 事故簡介:某城建公司承包修建一單位住宅樓工程,城建公司又將工程發(fā)包給本公司職工張某。在工程建設(shè)中,張某私下找公司負(fù)責(zé)人聯(lián)系借用吊車吊運(yùn)塔式起重機(jī)。某日,公司會計(jì)兼小車駕駛員李某把吊車開到工地。汽車吊駕駛員王某用汽車將塔式起重機(jī)運(yùn)至工地。公司安裝人員開始組裝塔身。當(dāng)日下午3點(diǎn),汽車吊駕駛員王某提出下班,理由是吊車油料用完,且天黑無照明燈。但現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人張某不同意,派人找來汽油,讓大家繼續(xù)組裝塔式起重機(jī)晚8點(diǎn),發(fā)現(xiàn)塔式起重機(jī)的塔身被首尾倒裝,無法與塔基對接。在安裝人員的建議下,張某和吊車駕駛員王某叫來幾個民工,運(yùn)用鋼絲懸掛重物、人拉鋼絲使塔身移動的簡易方法扭轉(zhuǎn)塔身。由于無法掌握平衡,塔身突然倒塌,造成3人死亡,4人重傷。事故原因分析:這是一起管理人員違章指揮、從業(yè)人員違章操作導(dǎo)致發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《安全生產(chǎn)法佛16條的規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。不具備安全生產(chǎn)條件的,不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。本案中,工程施工工地沒有制定基本的安全措施,所用的汽車吊也不具備承擔(dān)吊裝任務(wù)的功能。由此可見,城建公司沒有執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī),也沒有加強(qiáng)勞動安全管理,完全是違法施工作業(yè)》。同時,根據(jù)按全生產(chǎn)法第35條的規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝等危險作業(yè)時,應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。本案中,現(xiàn)場管理人員違章指揮,吊車駕駛員及其他作業(yè)人員也都存在違章作業(yè)問題。此外,該案中的施工作業(yè)還違反了國家有關(guān)特種作業(yè)安全管理的規(guī)定。起重機(jī)械作業(yè)屬于特種作業(yè),其駕駛?cè)藛T屬于特種作業(yè)人員。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第23條的規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得特種作業(yè)操作資格證書,方可上崗作業(yè)。本案中,汽車吊駕駛員王某未經(jīng)特種作業(yè)專業(yè)培訓(xùn),沒有取得相關(guān)資格證書,無證駕駛吊車。這是造成事故發(fā)生的主要原因之一。案例七 事故簡介:1989年某月某日,某住宅公司在外環(huán)北路12街區(qū)工地,在拆卸施工用的QT80塔式起重機(jī)時,發(fā)生了塔式起重機(jī)上部結(jié)構(gòu)(包括塔頂、上下回轉(zhuǎn)支座、司機(jī)室、平衡臂總成、起重臂總成、頂升套架等)突然墜落的重大事故,有2人重傷。事故現(xiàn)場情況塔式起重機(jī)的頂升油缸活塞桿斷裂、頂升機(jī)構(gòu)的橫梁(即扁擔(dān)梁)墜落地面;頂升部分(上部結(jié)構(gòu))重量約25T,平衡臂鋼絲繩拉斷;平衡重塊墜落地面,塔頂前傾15176。20176。左右,起重臂前傾、搭擱在塔式起重機(jī)前面建筑物的雨搭上;上下兩層工作平臺被砸落;下支座與頂升套架之間兩組螺栓被拉斷。事故原因分析(1)根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查,當(dāng)事人口述情況,事故前的塔
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