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臨床輸血事故的常見(jiàn)原因及對(duì)策-資料下載頁(yè)

2025-10-04 14:02本頁(yè)面
  

【正文】 的危險(xiǎn)斷面,在附著桿的調(diào)節(jié)絲桿發(fā)生了向上塑變彎曲,造成事故。,;,%。調(diào)節(jié)絲桿的材料為45號(hào)鋼,調(diào)質(zhì)處理,屈服強(qiáng)度為360N / ㎜2。超載引起附著桿的壓力增大,經(jīng)檢驗(yàn)絲桿的制作、熱處理有缺陷,達(dá)不到應(yīng)有的強(qiáng)度;耳板的制作、焊接質(zhì)量也有缺陷,先發(fā)生塑變彎曲再引起絲桿彎曲。因有兩點(diǎn)彎曲,一點(diǎn)先塑變,起重臂桿更傾斜,力矩加大,加劇另一點(diǎn)彎曲,經(jīng)觀察后者的因素更大些。3.施工企業(yè)疏于現(xiàn)場(chǎng)使用管理。安全員未定期對(duì)塔式起重機(jī)進(jìn)行安全檢查、維修和保養(yǎng)。事發(fā)前,施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員和塔式起重機(jī)管理員都不在施工崗位,造成塔式起重機(jī)操作司機(jī)施工估計(jì)能力不足,不能控制起吊重量和幅度,違章超載。事故后經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)絲桿的制作、熱處理有缺陷;耳板的制作、焊接質(zhì)量也有缺陷,達(dá)不到應(yīng)有的強(qiáng)度;變幅小車制動(dòng)器失效,施工現(xiàn)場(chǎng)也無(wú)管理記錄檔案。注:塔式起重機(jī)因附著不當(dāng)引發(fā)事故不算少數(shù),除本次事故分析的原因之外,還有以下幾種原因:隨意加長(zhǎng)附著桿長(zhǎng)度:塔式起重機(jī)附著桿出廠長(zhǎng)度一般都是生產(chǎn)廠家按說(shuō)明書(shū)提供的標(biāo)準(zhǔn)距離設(shè)計(jì)生產(chǎn)的,但在實(shí)際使用當(dāng)中,經(jīng)常出現(xiàn)附著距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)距離。這時(shí),很多使用單位都是簡(jiǎn)單地把原來(lái)的附著桿給加長(zhǎng)來(lái)進(jìn)行附著,這樣就加大了桿件的長(zhǎng)細(xì)比,降低了強(qiáng)度從而引發(fā)事故。安裝附著桿時(shí),銷軸固定不牢,使用過(guò)程中銷軸脫落引發(fā)事故。案例二: 2002年某月某日晚上,某工地上發(fā)生了一起塔式起重機(jī)在安裝過(guò)程中折塔且造成人員傷亡的重大事故。該塔式起重機(jī)的概況:水平臂架、小車變幅、上回轉(zhuǎn)自升式塔式起重機(jī),型號(hào)為QTZ63,最大起重量為6t,起升高度為41m。事故經(jīng)過(guò)2002年某月某日上午,該塔式起重機(jī)開(kāi)始進(jìn)行安裝。晚上18時(shí),塔身升高達(dá)12m后,開(kāi)始安裝平衡臂及其配重。晚上20時(shí),4名安裝工在平衡臂尾端作業(yè),第2塊配重剛安裝完畢,當(dāng)準(zhǔn)備安裝第3塊配重時(shí),該塔式起重機(jī)突然從回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)與頂升套架聯(lián)接處折斷,塔頂、平衡臂、2t配重、拉桿及這四名安裝工同時(shí)墜落,造成設(shè)備損壞,兩名安裝工當(dāng)場(chǎng)死亡,另外兩名安裝工重傷的重大事故。事故分析事故調(diào)查組成員到事故現(xiàn)場(chǎng)勘察調(diào)查,確定了這一事故發(fā)生的原因:(一)嚴(yán)重違反安裝程序進(jìn)行作業(yè)是造成這一事故的主要原因。,必須在用16根M18螺栓將下支座與頂升套架連接好、用8根M30高強(qiáng)度螺栓將下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接好后才能吊裝平衡臂、起重臂及配重。而事故發(fā)生時(shí),該塔式起重機(jī)處于頂升狀態(tài),下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間沒(méi)用M30高強(qiáng)度螺栓連接上,這時(shí)從平衡臂傳來(lái)的傾翻力矩全部集中在連接下支座與頂升套架的16根M18非高強(qiáng)度螺栓上。,吊裝配重應(yīng)在安裝好平衡臂和起重臂后才能進(jìn)行。而事故發(fā)生時(shí),起重臂尚未安裝,就開(kāi)始吊裝配重。這樣,配重對(duì)塔身產(chǎn)生了巨大的傾翻力矩,使得連接下支座與頂升套架的16根M18螺栓承受著很大的軸向拉力。由于連接下支座與頂升套架的16根M18非高強(qiáng)度螺栓承受著由平衡臂和配重傳來(lái)的巨大軸向拉力,并達(dá)到了其破壞強(qiáng)度,導(dǎo)致了這些螺栓中有的螺栓螺紋被掃平,有的螺栓被拉斷,繼而引起該塔式起重機(jī)下支座以上部分墜落。(二)安裝單位無(wú)資格證、安裝人員無(wú)上崗證是造成這一事故的次要原因。該塔式起重機(jī)的安裝單位沒(méi)有取得起重機(jī)械安裝維修資格證,安裝人員沒(méi)有特種設(shè)備作業(yè)人員資格證;且該塔式起重機(jī)安裝前,沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定到所在地區(qū)的地、市以上特種設(shè)備監(jiān)察機(jī)構(gòu)備案。因此,該塔式起重機(jī)屬于嚴(yán)重違章安裝。案例三一、事故慨況及經(jīng)過(guò)1986年某月某日8時(shí),某工地上的一臺(tái)塔式起重機(jī)遇風(fēng)傾覆報(bào)廢,直接經(jīng)濟(jì)損失22.09萬(wàn)元。這臺(tái)塔式起重機(jī)傾覆的原因,經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)人民檢察院調(diào)查,并請(qǐng)有關(guān)專家鑒定,主要是塔式起重機(jī)拆除兩道附著裝置后未及時(shí)落塔節(jié)。直接責(zé)任人為該公司主管生產(chǎn)和安全的副經(jīng)理,以及該公司生產(chǎn)科副科長(zhǎng)。1985年9月23日,生產(chǎn)科副科長(zhǎng)負(fù)責(zé)本公司兩個(gè)塔式起重機(jī)拆裝班的工作。同年10月14日,生產(chǎn)科副科長(zhǎng)決定拆除五路居工地上配合42號(hào)樓施工的QT—80型012號(hào)塔式起重機(jī)的第2道和第3道附著裝置(錨固)。副經(jīng)理得知后,未對(duì)生產(chǎn)科副科長(zhǎng)在拆除作業(yè)中的安全等問(wèn)題提出任何要求。10月16日,012號(hào)塔式起重機(jī)投停后,生產(chǎn)科副科長(zhǎng)安排拆裝人員將012號(hào)塔的第3道、第2道附著裝置相繼拆除。拆除后未按規(guī)定及時(shí)落塔節(jié),使該塔第一道附著裝置距塔身與塔臂交點(diǎn)達(dá)48.6米,嚴(yán)重違反了該塔式起重機(jī)使用技術(shù)規(guī)范所要求不得超過(guò)27米的規(guī)定。而副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長(zhǎng)卻對(duì)此視而不見(jiàn),不管不問(wèn)。同年12月25日,該公司勞保科負(fù)責(zé)人向生產(chǎn)科副科長(zhǎng)匯報(bào)了012號(hào)塔的險(xiǎn)況,26日上級(jí)公司安全檢查部門在該公司召開(kāi)的安全檢查匯報(bào)會(huì)上,又明確向生產(chǎn)科副科長(zhǎng)提出塔式起重機(jī)的險(xiǎn)況問(wèn)題,指出:五路居工地012號(hào)塔拆了兩道附著裝置,沒(méi)落塔節(jié),放了兩個(gè)多月之久,處于危險(xiǎn)狀態(tài),應(yīng)趕緊落節(jié),或采取措施。被告人生產(chǎn)科副科長(zhǎng)對(duì)此竟置若罔聞,致使該塔式起重機(jī)于1986年1月3日8時(shí)遇風(fēng)傾覆報(bào)廢,造成直接經(jīng)濟(jì)損失22.09萬(wàn)元。二、事故原因分析副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長(zhǎng)身為主管安全生產(chǎn)和具體負(fù)責(zé)拆裝班工作的負(fù)責(zé)人,疏于職守,在拆除塔式起重機(jī)兩道附著裝置后的2個(gè)多月中,明知塔式起重機(jī)隨時(shí)都有傾覆危險(xiǎn)的險(xiǎn)情,不責(zé)令作業(yè)班組排除危險(xiǎn),而是采取不管的態(tài)度。當(dāng)上級(jí)安全部門指出后,仍無(wú)動(dòng)于衷,對(duì)工作極端不負(fù)責(zé)任,最終造成012號(hào)塔式起重機(jī)遇風(fēng)傾覆報(bào)廢的后果,副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長(zhǎng)對(duì)此負(fù)有不可推卸的重要責(zé)任。案例四某中學(xué)高中校區(qū)某施工段工程施工中,2005年3月21日某施工單位委派杜某(塔式起重機(jī)司機(jī))、吳某(塔式起重機(jī)維修工)、李某(塔式起重機(jī)維修工)三人負(fù)責(zé)塔式起重機(jī)使用、維修和管理。李某在更換塔式起重機(jī)鋼絲繩(起重鋼絲繩)的過(guò)程中,從30多米高的起重臂下墜落到地面,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故經(jīng)過(guò)3月20日下午快下班時(shí),塔式起重機(jī)司機(jī)杜某發(fā)現(xiàn)塔式起重機(jī)主鋼絲繩(起重鋼絲繩)有問(wèn)題,即報(bào)告維修工吳某和李某,三人協(xié)商決定21日上午予以更換。3月21日上午7時(shí)17分,杜某、吳某、李某三人到了工地,7時(shí)20分,三人一起爬上了塔式起重機(jī),準(zhǔn)備好錘、螺絲刀、安全帶等工具,戴好安全帽,約定好信號(hào),敲打一錘,檢修專用小車往前開(kāi);敲打二錘,檢修專用小車往回等,開(kāi)始檢修后沒(méi)有按規(guī)定規(guī)定穿戴安全帶,吳某和李某就坐上小車往起重臂端更換主鋼絲繩。當(dāng)小車行進(jìn)到距臂端還有2米時(shí)(終端距塔式起重機(jī)操作室50米,也就是起重臂長(zhǎng)50米)小車停下,吳某和李某就按約定的信號(hào)告訴杜某:“小車沒(méi)有到位,還要向前行走才能更換主鋼絲繩”。稍后為了安全起見(jiàn),吳某和李某通知杜某往回開(kāi)到檢修平臺(tái),兩人檢查小車剎車部分情況后,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異?,F(xiàn)象,肉眼看剎車片也無(wú)安全隱患現(xiàn)象存在,就通知杜某再次往起重臂端前進(jìn),杜某用二檔開(kāi)機(jī)送吳某和李某往前,當(dāng)小車行到48米處再次停車,而后并自行向后滑行約三米再次停下。這時(shí)吳某和李某就叫杜某用慢檔緩慢將他們送到位后。小車到位后,吳某用小車上的鋼絲繩將小車和起重臂固定好,然后兩人一起工作,約九時(shí),才將舊的主鋼絲繩拆卸下來(lái)。拆好后,吳某就松開(kāi)固定小車的鋼絲繩,并發(fā)出信號(hào)(連續(xù)敲擊兩下),請(qǐng)杜某開(kāi)小車回來(lái),杜某也鳴號(hào)回應(yīng),但杜某還未正式開(kāi)機(jī)后,小車已不受控制自行往回滑行,而且速度比原來(lái)還快一倍以上。當(dāng)小車滑行距操作室約25米處時(shí),杜某就開(kāi)機(jī)想把小車控制住,但無(wú)效。后來(lái),小車滑行距操作室10米處時(shí),杜某就切斷總電源,想讓小車緊急停下,仍然無(wú)效。杜某看見(jiàn)小車?yán)^續(xù)滑行至距操作室5~6米處時(shí),站在小車上李某這時(shí)向上跳躍,想伸手抓攀起重臂架的角鋼,此時(shí)由于小車的速度過(guò)快,李某未能抓住起重臂上的角鋼,反而身體被拉出小車外,造成李某從30多米高的起重臂上下墜落于塔式起重機(jī)基礎(chǔ)南面的擋土磚墻上(高約1米的24磚墻),從而造成一起無(wú)可挽回的重大事故,而一直站在小車內(nèi)的吳某則平安無(wú)事(他是待小車碰撞到防撞裝置停下,才慢慢爬下塔式起重機(jī))。原因分析事故發(fā)生后,有關(guān)部門立即采取措施,并對(duì)事故原因展開(kāi)多方面調(diào)查分析,結(jié)果如下:主要原因在高空作業(yè)時(shí),缺乏安全意識(shí),違反安全操作規(guī)程,沒(méi)有系安全帶,是造成這次事故的主要原因。次要原因檢修前沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底和班前安全教育,是造成這次事故的次要原因。施工因素:本工程的塔式起重機(jī)施工單位雖然具備一定資質(zhì),屬塔式起重機(jī)施工專業(yè)隊(duì)伍,但是筆者在事故現(xiàn)場(chǎng)了解到,在事故發(fā)生前,塔式起重機(jī)施工專業(yè)隊(duì)存在違章操作事實(shí)。管理因素本工程自開(kāi)工之日起,總包單位的項(xiàng)目經(jīng)理部和監(jiān)理單位就進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng),但在事故調(diào)查中了解到,在事故發(fā)生的前的兩天內(nèi),盡管管理人員采取了形式交底措施,但由于是周末,現(xiàn)場(chǎng)總包單位項(xiàng)目管理人員和監(jiān)理單位人員放松了過(guò)程控制,沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)的違章操作并采取措施,應(yīng)該說(shuō)現(xiàn)場(chǎng)管理人員和監(jiān)理人員安全生產(chǎn)意識(shí)和責(zé)任心不夠強(qiáng),均有著不可推卸的部分責(zé)任。案例五某建筑工地,一臺(tái)QT20塔式起重機(jī)在兩名起重維修人員更換鋼絲繩過(guò)程中,變幅小車突然脫軌傾翻,造成兩人當(dāng)場(chǎng)墜落死亡的嚴(yán)重事故。事故經(jīng)過(guò)這臺(tái)QT20型塔式起重機(jī)是固定式、上回轉(zhuǎn)以小車變幅的塔式起重機(jī)。,額定起重力矩196kNm,起升高度25m,幅度為 2~25m,變幅速度20m/min,起重臂采用正三角形結(jié)構(gòu),上肢為無(wú)縫鋼管,下肢軌道為兩根槽鋼。小車采用倒梯形結(jié)構(gòu),四只車輪在起重臂上肢槽鋼軌道上前后行走,實(shí)現(xiàn)小車變幅。該塔式起重機(jī)是1992年制造,1993年投入使用的。1997年12月10日,在更換主卷?yè)P(yáng)起升鋼絲繩過(guò)程中,兩名起重維修人員從設(shè)置在變幅小車上并與小車一同移動(dòng)的安全工作平臺(tái)上墜落下來(lái)造成了兩人當(dāng)場(chǎng)死亡的嚴(yán)重事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn),小車脫軌傾翻后,懸掛在變幅鋼絲繩上。經(jīng)勘查分析,這起事故的主要原因是變幅小車上的安全工作平臺(tái)受人體重力作用傾斜,小車車輪從軌道中滑出,而安全保險(xiǎn)軸失效,導(dǎo)致小車脫軌傾翻,造成兩人從平臺(tái)中摔出,從25米高空墜落至地面的人身事故。事故原因分析(1)設(shè)計(jì)及制造不規(guī)范QT20型固定、上回轉(zhuǎn)塔式起重機(jī),是介于QT16及QTZ25塔式起重機(jī)中的一種非標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)渡型產(chǎn)品。經(jīng)檢查,在該市建筑工地上使用的各類QT20塔式起重機(jī),圖紙資料不全,而且均未經(jīng)過(guò)有關(guān)有權(quán)設(shè)計(jì)、鑒定部門認(rèn)可。在設(shè)計(jì)上存在的缺陷較多。比如,這臺(tái)塔式起重機(jī)制造廠家提供的變幅小車圖紙中,有安全工作平臺(tái),但未設(shè)計(jì)防脫落措施。GB5144―85《建筑塔式起重機(jī)安全規(guī)程》“應(yīng)設(shè)置使防止小車運(yùn)行時(shí)脫軌的裝置,即使軸裂斷,小車也不應(yīng)有跌落的可能性”。由此可見(jiàn),設(shè)計(jì)上存在明顯的嚴(yán)重缺陷。在該塔式起重機(jī)制造單位制作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)這一缺陷后,也補(bǔ)焊了兩根預(yù)防傾翻安全軸銷,但由于軸銷與小車車輪距離偏大,不能起到防止傾翻的作用。(2)車輪磨損失修小車車輪公稱直徑為Φ95mm,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量四只車輪直徑為:、Φ9由此可見(jiàn)車輪嚴(yán)重磨損且不均勻,造成小車走偏。同時(shí),測(cè)量中還發(fā)現(xiàn)Φ84車輪軸向外移量為5mm,使得小車輪距從942mm增大為947mm。脫軌處的軌道的外側(cè)寬度原為955mm??梢?jiàn),輪距的變大及軌距的偏小而形成了小車受力傾斜脫軌的內(nèi)在隱患。(3)安全工作平臺(tái)超載在該塔式起重機(jī)的使用說(shuō)明書(shū)中規(guī)定,安全工作平臺(tái)的承載能力不大于100公斤,而實(shí)際兩個(gè)人的體重超過(guò)130公斤,加之其它受力因素(現(xiàn)場(chǎng)已無(wú)法測(cè)定)形成了變幅小車的傾翻力矩。(4)攔桿焊接不牢、維修人員未系安全帶GB6067―85《起重機(jī)械安全規(guī)程》,“因在空中潤(rùn)滑或維修,而在臂架上設(shè)置的攔桿,其扶手應(yīng)能懸掛安全帶掛鉤,并應(yīng)能承受 ”。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查及目擊者反映。維修人員未系安全帶。在傾翻過(guò)程中,死者抓住小車安全工作平臺(tái)上的攔桿,而攔桿在受力過(guò)程中脫焊,一同墜落至地面。案例六 事故簡(jiǎn)介:某城建公司承包修建一單位住宅樓工程,城建公司又將工程發(fā)包給本公司職工張某。在工程建設(shè)中,張某私下找公司負(fù)責(zé)人聯(lián)系借用吊車吊運(yùn)塔式起重機(jī)。某日,公司會(huì)計(jì)兼小車駕駛員李某把吊車開(kāi)到工地。汽車吊駕駛員王某用汽車將塔式起重機(jī)運(yùn)至工地。公司安裝人員開(kāi)始組裝塔身。當(dāng)日下午3點(diǎn),汽車吊駕駛員王某提出下班,理由是吊車油料用完,且天黑無(wú)照明燈。但現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人張某不同意,派人找來(lái)汽油,讓大家繼續(xù)組裝塔式起重機(jī)晚8點(diǎn),發(fā)現(xiàn)塔式起重機(jī)的塔身被首尾倒裝,無(wú)法與塔基對(duì)接。在安裝人員的建議下,張某和吊車駕駛員王某叫來(lái)幾個(gè)民工,運(yùn)用鋼絲懸掛重物、人拉鋼絲使塔身移動(dòng)的簡(jiǎn)易方法扭轉(zhuǎn)塔身。由于無(wú)法掌握平衡,塔身突然倒塌,造成3人死亡,4人重傷。事故原因分析:這是一起管理人員違章指揮、從業(yè)人員違章操作導(dǎo)致發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《安全生產(chǎn)法佛16條的規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。不具備安全生產(chǎn)條件的,不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。本案中,工程施工工地沒(méi)有制定基本的安全措施,所用的汽車吊也不具備承擔(dān)吊裝任務(wù)的功能。由此可見(jiàn),城建公司沒(méi)有執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī),也沒(méi)有加強(qiáng)勞動(dòng)安全管理,完全是違法施工作業(yè)》。同時(shí),根據(jù)按全生產(chǎn)法第35條的規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí),應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。本案中,現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮,吊車駕駛員及其他作業(yè)人員也都存在違章作業(yè)問(wèn)題。此外,該案中的施工作業(yè)還違反了國(guó)家有關(guān)特種作業(yè)安全管理的規(guī)定。起重機(jī)械作業(yè)屬于特種作業(yè),其駕駛?cè)藛T屬于特種作業(yè)人員。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第23條的規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得特種作業(yè)操作資格證書(shū),方可上崗作業(yè)。本案中,汽車吊駕駛員王某未經(jīng)特種作業(yè)專業(yè)培訓(xùn),沒(méi)有取得相關(guān)資格證書(shū),無(wú)證駕駛吊車。這是造成事故發(fā)生的主要原因之一。案例七 事故簡(jiǎn)介:1989年某月某日,某住宅公司在外環(huán)北路12街區(qū)工地,在拆卸施工用的QT80塔式起重機(jī)時(shí),發(fā)生了塔式起重機(jī)上部結(jié)構(gòu)(包括塔頂、上下回轉(zhuǎn)支座、司機(jī)室、平衡臂總成、起重臂總成、頂升套架等)突然墜落的重大事故,有2人重傷。事故現(xiàn)場(chǎng)情況塔式起重機(jī)的頂升油缸活塞桿斷裂、頂升機(jī)構(gòu)的橫梁(即扁擔(dān)梁)墜落地面;頂升部分(上部結(jié)構(gòu))重量約25T,平衡臂鋼絲繩拉斷;平衡重塊墜落地面,塔頂前傾15176。20176。左右,起重臂前傾、搭擱在塔式起重機(jī)前面建筑物的雨搭上;上下兩層工作平臺(tái)被砸落;下支座與頂升套架之間兩組螺栓被拉斷。事故原因分析(1)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,當(dāng)事人口述情況,事故前的塔
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