【正文】 《死亡醫(yī)學證明書》及填寫要求附件11：《孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡》及填寫要求附件12：《5歲以下兒童死因登記報告副卡》及填寫要求死亡醫(yī)學證明書存根編號死者姓名編號死者姓名性別1 男2 女9 不明如果是女性，其屬于哪種情況： ，但死前43天至一年內曾懷孕 民族主要職業(yè)及工種身份證號碼居民死亡醫(yī)學證明書居民死亡醫(yī)學證明書編號死者姓名性別1男 2女 9不明居民死亡殯葬證編號性別 1男 2女 9不明身份證編號戶口所在地省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))生前常住地址省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))實足年齡民族 身份證號碼實足年齡婚姻狀況1 未婚2 已婚3 喪偶4 離婚9 不詳戶口所在地文化程度1 大學及以上2 中學 3 小學4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡時間年月日實足年齡生前常住地址死亡地點醫(yī)院病房2 急診室3 家中4 赴醫(yī)院途中5 外地及其它9 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位第死亡原因第致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀發(fā)病到死亡的時間間隔 一二體征)聯(lián)死亡日期聯(lián) Ⅰ*(a)直接導致死亡的疾病或情況：(b)引起(a)的疾病或情況：年月日(c)引起(b)的疾病或情況：家屬姓名(d)引起(c)的疾病或情況：及聯(lián)系處Ⅱ*其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況)：醫(yī)生簽字死者生前上述疾 1省級醫(yī)院 2地市級醫(yī)院 3縣區(qū)級醫(yī)院病最高診斷單位：4 衛(wèi)生院5 村衛(wèi)生室6 未就診9其它及不詳醫(yī)療單位蓋章死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化5臨床6 死后推斷 9不詳年月日住院號醫(yī)師簽名醫(yī)療單位蓋章填報日期年月日根本死亡原因：ICD編碼：備注：死亡醫(yī)學證明書背面樣式： 戶口所在地生前常住地址死亡原因死亡日期年月日第家屬姓名 三及聯(lián)系處 聯(lián)醫(yī)生簽字醫(yī)療單位蓋章年月日派出所蓋章年月日填報日期年月日第四聯(lián)說明此聯(lián)由出證機關保存。說明此聯(lián)由戶口登記機關保存。說明。、醫(yī)療單位和派出所蓋章無效。，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產(chǎn)婦死亡率的測算非常重要。：盡可能同時填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學生、軍人、服務行業(yè)等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。：醫(yī)療機構病房含村衛(wèi)生室。在相應的項目前打√。：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。：按國際疾病分類第十版（ICD10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：?。ㄊ校┽t(yī)院包括相當于省級及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。附件11：孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡（與居民死亡醫(yī)學證明書同時填寫）編號 孕、產(chǎn)次孕次 末次月經(jīng)分娩時間產(chǎn)次 年年月月日 日時人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次暫住地省省市區(qū)(縣)(地、市)(區(qū))、鎮(zhèn)、 (地、市)(區(qū))、鎮(zhèn)、 (市、區(qū)) 影響死亡的主要因素編號1編號2編號 影響死亡的主要因素編號1 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章填報日期年月日備注：編號2編號3《孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡》填寫說明編號：由報告單位自行編制填寫。姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。計劃內外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計。經(jīng)濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地區(qū)：“山區(qū)”項中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項目中。孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項填0。分娩地點：指胎兒娩出時，孕產(chǎn)婦所在的地點。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫(yī)院指省、地市級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈?、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級醫(yī)院指縣區(qū)級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈牎S礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級的廠礦醫(yī)院。死亡地點：類型定義同分娩地點。分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產(chǎn)范圍。新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓過的初級衛(wèi)生人員或培訓過的接生員接生。接生者：醫(yī)務人員指鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個體開業(yè)醫(yī)生； 接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。產(chǎn)前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。各級醫(yī)療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。附件12：5歲以下兒童死因登記報告副卡格式5歲以下兒童死因登記副卡（與居民死亡醫(yī)學證明書同時填寫）編號出生信息登記卡號出生醫(yī)學證明編號兒童免疫接種卡號 兒童姓名父親姓名母親姓名 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章填報日期年月日備注：《5歲以下兒童死因登記報告副卡》填寫說明編號：由報告單位自行編制填寫。出生信息登記卡號和出生醫(yī)學證明編號：分別來自于兒童的出生信息登記卡號和出生醫(yī)學證明編號。兒童免疫接種卡號：來自于兒童免疫接種卡，如有該卡應當填寫。兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫。死前治療情況：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者(包括死在醫(yī)院或出院回家死亡)；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫(yī)生治療、家長自治。如果同時有2種治療情況，如果“門診”和“住院”，則填寫最高治療級別“住院”。