【正文】 心肌梗死后的患者。心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病和高脂血癥患者慎用。合并心力衰竭時(shí)的用法見(jiàn)另章。4）鈣拮抗劑 主要通過(guò)阻滯細(xì)胞漿膜的鈣離子通道、松弛周圍動(dòng)脈血管的平滑肌使外周血管阻力下降而發(fā)揮降壓作用?？捎糜诟鞣N程度高血壓，在老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛時(shí)尤為適用。因?qū)鲗?dǎo)功能及心肌收縮力有負(fù)性影響，非二氫吡啶類藥物禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭時(shí)。由于有誘發(fā)猝死之嫌，速效二氫吡啶類鈣拮抗劑的臨床使用正在逐漸減少，而提倡應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。但因其價(jià)格一般較低廉，在經(jīng)濟(jì)條件落后的農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)速效制劑仍不失為一種可供選擇的抗高血壓藥物。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)不宜應(yīng)用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 通過(guò)抑制ACE使血管緊張素II生成減少，并抑制激肽酶使緩激肽降解減少，發(fā)揮降壓作用。適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓伴周圍血管病等。除降壓作用外，還通過(guò)多種機(jī)制對(duì)心血管系統(tǒng)發(fā)揮有益作用，是一類優(yōu)秀的心血管藥物。但可引起刺激性咳嗽而在某種程度上限制了其應(yīng)用。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。6）血管緊張素II受體阻滯劑 通過(guò)直接阻斷血管緊張素II受體發(fā)揮降壓作用。臨床作用與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽等不良反應(yīng)。臨床主要適用于ACE抑制劑不能耐受的患者。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物 比單用較大劑量的某一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較少，因此聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物日益受到推崇與重視。合理地聯(lián)合用藥，不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種數(shù)不宜過(guò)多，過(guò)多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。較為理想的聯(lián)合方案有：1）ACE抑制劑（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿藥；2）鈣拮抗劑與β受體阻滯劑；3）ACE抑制劑與鈣拮抗劑；4）利尿藥與β受體阻滯劑；5）α受體阻滯劑與β受體阻滯劑。關(guān)于復(fù)方劑型的降壓藥物存在的必要性尚有爭(zhēng)議。這類劑型的優(yōu)點(diǎn)是服用方便，提高了患者治療的順應(yīng)性，其療效一般也較好；缺點(diǎn)是配方內(nèi)容及比例固定，難于根據(jù)具體臨床情況精細(xì)調(diào)整某一種或幾種藥物的劑量。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者具體情況綜合考慮。老年人的降壓治療近年來(lái)陸續(xù)揭曉的一系列大規(guī)模臨床研究表明，積極的降壓治療同樣可以使老年高血壓患者獲益。老年人降壓目標(biāo)也應(yīng)在140/90mmHg以下，認(rèn)為老年人血壓不宜過(guò)低是一種完全錯(cuò)誤的觀念。但選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這一特殊人群的特點(diǎn)，如常伴有多器官疾病、肝腎功能不同程度的減退、藥物耐受性相對(duì)較差、藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較高等?？偟膩?lái)講，利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類、β受體阻滯劑、ACE抑制劑等均為較好的選擇。妊娠高血壓 本征的降壓治療原則與一般高血壓基本相同，但藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮到所用藥物對(duì)胎兒是否有影響。一般認(rèn)為，ACE抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可能會(huì)引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少、或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形，不宜選用。高血壓的飲食① 首先要控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂升高。② 限制脂肪的攝入。烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚(yú)，海魚(yú)含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長(zhǎng)血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對(duì)增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有作用。③ 適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓病人每日蛋白質(zhì)的量為每公斤體重1g為宜。每周吃23次魚(yú)類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。④ 多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品：牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因?yàn)槿鉁泻鑫镌黾?，能夠促進(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。⑤ 限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。⑥ 多汔新鮮蔬菜，水果。每天吃新鮮蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。預(yù)防（1）防止和糾正肥胖（2）避免高脂肪飲食（3）增加體力活動(dòng)，參加體育鍛煉。（4）飲食要保證合理，體重及工作、生活的需要。（5）戒除煙酒等不良習(xí)慣。在引起高血壓的比例上，環(huán)境因素約占60%。飲食中鈉鹽攝入過(guò)多、低鈣、高蛋白、高脂飲食均能引起血壓升高，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。過(guò)量吸煙與飲酒也可以加重血壓升高。此外，長(zhǎng)期的精神緊張、激動(dòng)、焦慮、噪音等因素也會(huì)引起高血壓的發(fā)生。肥胖與胰島素抵抗也會(huì)引起高血壓。目前認(rèn)為體重指數(shù)大于24為肥胖。流行病學(xué)調(diào)查表明血壓常隨體重指數(shù)的增大而升高，向心性肥胖者常伴有血壓升高。肥胖病人常伴有胰島素功能障礙，二者常使血胰島素增高，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展。年齡因素也是引起高血壓的原因之一。隨著年齡增加，血管彈性變差，血管阻力增加，因而血壓隨之升高。因此，老年人更易發(fā)生高血壓。高血壓的原因之一是遺傳因素。一般認(rèn)為在引起高血壓的比例上，遺傳因素占40%。在現(xiàn)實(shí)生活中，高血壓具有明顯的家族遺傳性，如果父母均有高血壓，其子女發(fā)病概率高達(dá)46%。大約有60%的高血壓患者具有高血壓家族遺傳史。環(huán)境因素是引起高血壓的原因中較常見(jiàn)的原因。在引起高血壓的比例上，環(huán)境因素約占60%。飲食中鈉鹽攝入過(guò)多、低鈣、高蛋白、高脂飲食均能引起血壓升高，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。過(guò)量吸煙與飲酒也可以加重血壓升高。此外，長(zhǎng)期的精神緊張、激動(dòng)、焦慮、噪音等因素也會(huì)引起高血壓的發(fā)生。肥胖與胰島素抵抗也會(huì)引起高血壓。目前認(rèn)為體重指數(shù)大于24為肥胖。流行病學(xué)調(diào)查表明血壓常隨體重指數(shù)的增大而升高，向心性肥胖者常伴有血壓升高。肥胖病人常伴有胰島素功能障礙，二者常使血胰島素增高，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展。年齡因素也是引起高血壓的原因之一。隨著年齡增加，血管彈性變差，血管阻力增加，因而血壓隨之升高。因此，老年人更易發(fā)生高血壓臨床表現(xiàn)高血壓病根據(jù)起病緩急和病情進(jìn)展情況，臨床上分緩進(jìn)型高血壓病和急進(jìn)型惡性高血壓病兩種。緩進(jìn)型高血壓病比較多見(jiàn)，約占95%，起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)10～20年以上，早期常無(wú)任何癥狀，偶爾查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，個(gè)別患者可突然發(fā)生腦出血，此時(shí)才被發(fā)現(xiàn)高血壓。高血壓往往是收縮壓和舒張壓均高，起初血壓波動(dòng)較大，易在精神緊張、情緒波動(dòng)或勞累后增高，去除病因或休息后血壓能降至正常。隨著發(fā)展，高血壓經(jīng)休息不 早期高血壓病人可表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、眼花、注意力不集中、記憶力減退、手腳麻木、疲乏無(wú)力、易煩躁等癥狀，這些癥狀多為高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致，其輕重與血壓增高程度可不一致后期血壓常持續(xù)在較高水平，并伴有腦、心、腎等靶器官受損的表現(xiàn)。這些器官受損可以是高引起腦損害后，可引起短暫性腦血管痙攣，使頭痛頭暈加重，一過(guò)性失明，半側(cè)肢體活動(dòng)失靈等，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可以恢復(fù)，也可發(fā)生腦出血。對(duì)心臟的損害先是心臟擴(kuò)大，后發(fā)生左心衰竭，可出現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。當(dāng)腎臟受損害后，可見(jiàn)夜間尿量增多或小便次數(shù)增加，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腎功能衰竭，可有尿少、無(wú)尿、食欲不振、惡心等癥狀。治療原則治療高血壓，必須首先明確診斷是不是高血壓。診斷高血壓必須至少測(cè)量?jī)纱畏峭昭獕海看沃辽贉y(cè)3遍），所得數(shù)值均在高血壓范圍之內(nèi)。在未確診高血壓前不必開(kāi)始治療，也不必進(jìn)行復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查，以免造成精神過(guò)度緊張，血壓反而升高。此時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察，多次測(cè)量血壓，排除血壓的波動(dòng)，做出準(zhǔn)確的診斷。高血壓確診后，應(yīng)考慮治療，但一般不必匆忙。應(yīng)進(jìn)一步診斷為繼發(fā)性高 血壓還是原發(fā)性高血壓病。對(duì)于繼發(fā)性高血壓應(yīng)進(jìn)行病因診斷，找到可根治的病因時(shí)，應(yīng)抓緊治療，不要延誤。如果確診為原發(fā)性高血壓病，應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)病情的輕重程度。對(duì)于中度和重度高血壓患者應(yīng)毫不猶豫地給以藥物治療。大部分患者在第一次診斷為高血壓病時(shí)系輕度高血壓，首先應(yīng)實(shí)施一般性非藥物治療措施，療效不滿意時(shí)再考慮抗高血壓的藥物治療。具體講，對(duì)成人輕型高血壓[～14kPa（95～105mmHg）]則應(yīng)先用非藥物措施，并于4周內(nèi)多次測(cè)量血壓。（100mmHg）以下并能保持，則可繼續(xù)用非藥物措施。（100mmHg）及以上者，應(yīng)即開(kāi)始抗高血壓藥物治療。對(duì)其余患者再觀察3個(gè)月。每3個(gè)月末，（95mmHg）及以上者須開(kāi)始用藥；如舒張壓在12～（90～94mmHg）但伴有其他心血管病危險(xiǎn)因素者也需要用藥。其余患者則應(yīng)每隔6個(gè)月重新評(píng)價(jià)一次，（95mmHg）并保持在該水平上，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療。決定治療除觀察舒張壓外，還應(yīng)結(jié)合以下因素全面考慮：收縮壓至少是與舒張壓同等重要的危險(xiǎn)因素；對(duì)有左室質(zhì)量指數(shù)增高，左室肥厚或有冠心病癥狀者，即使血壓輕度增高也應(yīng)用藥；對(duì)已有腎功能損傷（血清肌酐增高）以及有卒中或心臟病家族史者都應(yīng)積極降壓治療；70歲以上的老人不易從治療中獲得長(zhǎng)期效益，且于較小劑量時(shí)即可出現(xiàn)副作用，用藥宜慎重；若輕型高血壓病人合并與血壓無(wú)關(guān)的致命性疾病，抗高血壓藥物治療并不能改善預(yù)后。對(duì)繼發(fā)性高血壓可查明的病因治療后血壓仍不能下降到正常者，或原因無(wú)法糾正的繼發(fā)性高血壓患者，也需要抗高血壓藥物治療。對(duì)于輕度高血壓病也應(yīng)該給予治療。從美國(guó)一份400萬(wàn)份健康保險(xiǎn)者的資料分析表明，輕度高血壓病增加死亡率?！?8～92mmHg）（80mmg）左右的人預(yù)期死亡率增加30%；～（98～102mmHg）～（78～82mmHg）健康人的二倍。因此說(shuō)輕度高血壓病是否需要治療的答案是肯定的，但不一定開(kāi)始就給以降壓藥物治療。這主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期藥物治療帶來(lái)副作用的危害可能超過(guò)輕度高血壓病本身的危害，二者之間需要加以權(quán)衡。在療效更好、副作用更小的降壓藥不斷問(wèn)世的形勢(shì)下，這一觀念或許會(huì)發(fā)生改變，但目前還應(yīng)堅(jiān)持對(duì)輕度高血壓病不急于用降壓藥的觀點(diǎn)，采用非藥物治療一段時(shí)間，觀察其療效后再?zèng)Q定是否用藥物治療。