司法鑒定申請(qǐng)書(shū)--資料下載頁(yè)
2025-09-29 06:55本頁(yè)面
【正文】 請(qǐng)書(shū)司法鑒定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：被保險(xiǎn)人名稱：出險(xiǎn)車牌：報(bào)案號(hào)：申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)保險(xiǎn)公司對(duì)本車道路交通事故一案中傷者受傷部位按照《道路交通事故傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》委托至司法鑒定機(jī)構(gòu)給予傷殘?jiān)u定。傷者如需要做二次手術(shù)治療的，需被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)公司、傷者三方共同協(xié)商確定二次手術(shù)費(fèi)金額或二次手術(shù)結(jié)束后結(jié)案。申請(qǐng)人確認(rèn)簽字：年月日傷者或代理人確認(rèn)簽字：年月日二次手術(shù)費(fèi)用一次性賠償協(xié)議月日，號(hào)車在路段因道路交通事故致受傷?，F(xiàn)先期治療結(jié)束。傷者與被保險(xiǎn)人雙方為避免等待，提前結(jié)案，向保險(xiǎn)公司提出一次性協(xié)商二次手術(shù)費(fèi)用申請(qǐng)，經(jīng)三方共同協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：傷者，次手術(shù)費(fèi)用（含手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙補(bǔ)費(fèi)、交通費(fèi)等）元整（￥。保險(xiǎn)公司在投保車輛承保范圍內(nèi)，按保險(xiǎn)合同約定條款規(guī)定進(jìn)行賠付。本協(xié)議為各方當(dāng)事人的真實(shí)意愿表示，當(dāng)事人各方簽字后即行生效。傷者根據(jù)自己的傷情對(duì)二次手術(shù)的賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)已向有關(guān)法律部門及診療部門予以咨詢，對(duì)其法律后果具有充分的認(rèn)識(shí)和理解，自愿接受一次性調(diào)解給付，如再發(fā)生任何相關(guān)費(fèi)用均與被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司無(wú)關(guān)，其自行承擔(dān)相應(yīng)后果。各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議書(shū)約定自覺(jué)和及時(shí)履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，此協(xié)議受法律保護(hù)。被保險(xiǎn)人簽字：傷者方簽字：保險(xiǎn)公司簽章：協(xié)議簽定日期：年月日
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