司法鑒定申請書--資料下載頁
2025-09-29 06:55本頁面
【正文】 請書司法鑒定申請書申請人：被保險人名稱：出險車牌：報案號：申請事項：申請保險公司對本車道路交通事故一案中傷者受傷部位按照《道路交通事故傷殘評定標準》委托至司法鑒定機構給予傷殘評定。傷者如需要做二次手術治療的，需被保險人、保險公司、傷者三方共同協(xié)商確定二次手術費金額或二次手術結束后結案。申請人確認簽字：年月日傷者或代理人確認簽字：年月日二次手術費用一次性賠償協(xié)議月日，號車在路段因道路交通事故致受傷。現(xiàn)先期治療結束。傷者與被保險人雙方為避免等待，提前結案，向保險公司提出一次性協(xié)商二次手術費用申請，經(jīng)三方共同協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：傷者，次手術費用（含手術費、藥費、護理費、誤工費、伙補費、交通費等）元整（￥。保險公司在投保車輛承保范圍內(nèi)，按保險合同約定條款規(guī)定進行賠付。本協(xié)議為各方當事人的真實意愿表示，當事人各方簽字后即行生效。傷者根據(jù)自己的傷情對二次手術的賠償項目及標準已向有關法律部門及診療部門予以咨詢，對其法律后果具有充分的認識和理解，自愿接受一次性調解給付，如再發(fā)生任何相關費用均與被保險人和保險公司無關，其自行承擔相應后果。各方當事人應當按照協(xié)議書約定自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，此協(xié)議受法律保護。被保險人簽字：傷者方簽字：保險公司簽章：協(xié)議簽定日期：年月日
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