【導(dǎo)讀】江蘇省建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案。江蘇省建筑安全監(jiān)督總站監(jiān)制。1-8施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表。1-10超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單。、建設(shè)工程施工局部停工整改通知書。、起重設(shè)備的安裝告知、使用登記、登記注銷等資料（一機(jī)。六、報(bào)監(jiān)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建資料。求填報(bào)，填報(bào)完畢后下載打印申請(qǐng)表。成冊(cè)，申報(bào)資料中第2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備。案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。法人或委托負(fù)責(zé)人。經(jīng)理執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)。聯(lián)系電話安全考核證號(hào)

　　

【正文】 ： 編 號(hào)： （ 建設(shè)單位）： 你單位建設(shè)的 （工程名稱）經(jīng)查驗(yàn)符合 復(fù)工條件。自本告知書下發(fā)之日起，我單位恢復(fù)對(duì) （ 工程名稱）實(shí)施施工安全監(jiān)督。 （ 監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章） 年 月 日 建設(shè)單位簽收人： 聯(lián)系電話 注：本告知書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。 4 3 監(jiān)督備案號(hào)： 建設(shè)工程終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書 （ 安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 我單位建設(shè)的（項(xiàng)目名稱） 工程，目前 已施工完畢，特向你單位提交《建設(shè)工程施工結(jié)束證明》及《建設(shè)工 程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作竣工自評(píng)報(bào)告》，申請(qǐng)辦理終止對(duì)該工程的安 全監(jiān)督。 建設(shè)單位：（公章） 年 月 日 監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽收人： 聯(lián)系電話： 注：本告知書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。 4 4 監(jiān)督備案號(hào)： 建設(shè)工程施工結(jié)束證明 （ 安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 由我單位建設(shè)的 負(fù)責(zé)施工、 工程，由 負(fù)責(zé)監(jiān)理，現(xiàn) 本工程施工合同所列內(nèi)容已實(shí)施完畢，本工程已施工結(jié)束。 特此證明。 建設(shè)單位意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 (簽字 )： 建設(shè)單位（蓋章）： 年 月 日 施工單位意見 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日 監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 注： 本證明一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份； 、本證明僅作為建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理終止施工安全監(jiān)督手 續(xù)所用，不作為其它用途的憑證。 2 4 5 建設(shè)工程終止施工安全監(jiān)督告知書 監(jiān)督備案號(hào)： 編 號(hào)： （ 建設(shè)單位）： 根據(jù)你單位提交的《終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書》，你單位建設(shè)的 （ 工程名稱） 自本告知書下發(fā)之日 的施工安 起，我單位終止對(duì)（工程名稱） 全監(jiān)督。 （ 監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章） 年 月 日 建設(shè)單位簽收人： 聯(lián)系電話： 注：本告知書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。 4 6 建筑施工起重機(jī)械安裝 (拆卸 )告知單 （ 建設(shè)主管部門或安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 工程的 （建筑起重機(jī)械名稱）的 (□安裝， □拆卸）施工任務(wù)， ，產(chǎn)權(quán)備案號(hào)為： 我公司承擔(dān) 該起重機(jī)械的型號(hào)為： 監(jiān)理單位均審核合格，我公司計(jì)劃從 及審核合格的各項(xiàng)資料。 告知資料附件： ，各項(xiàng)資料經(jīng)施工單位、 年 月 日起安裝?，F(xiàn)告知你單位并附施工單位、監(jiān)理單位審核書面意見 一、建筑施工起重機(jī)械安裝 (拆卸 ) 專項(xiàng)方案審核資料 1 2 3 4 ．建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案報(bào)審表 ．建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案審核表（總承包單位） ．建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案審核表（分包單位） ．建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案（含應(yīng)急預(yù)案） 二、建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程單位條件審查資料 1 2 1 2 3 4 5 6 7 ．《建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程單位條件審核表》 ．相關(guān)附件材料： ）安裝（拆卸）單位建筑資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證副本（復(fù)印件） ）安裝（拆卸）單位分包單位配備的建造師、專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員名單及資格證書（復(fù)印件） ）安裝（拆卸）單位分包單位配備的裝拆人員特種作業(yè)操作證（復(fù)印件） ）輔助起重機(jī)械定期檢驗(yàn)合格證明及其特種作業(yè)人員證書（復(fù)印件） ）建筑施工起重機(jī)械備案登記證明、特種設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明（復(fù)印件） ）安裝 (拆卸 )單位與使用單位簽的安裝（拆卸）合同及安全協(xié)議書（復(fù)印件） ）其他資料 承諾：我單位提交的以上告知資料及附件均真實(shí)有效 ，絕無虛假，資料如有虛假我公司為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。 安裝（拆卸）負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 人： 安裝（拆卸）單位 (章 ) 聯(lián)系電話： 年 月 日 告 1．在建筑施工起重機(jī)械裝拆前 2 個(gè)工作日，安裝（拆卸）單位應(yīng)將本《告知單》及提交的資料報(bào)送工程所地安全 知 要 求 監(jiān)督機(jī)構(gòu)； 2．《告知單》提交的各項(xiàng)資料復(fù)印件，必須加蓋提交單位公章； 3．安裝（拆卸）單位在接到安全監(jiān)督 機(jī)構(gòu)告知資料接收單后方可進(jìn)行裝拆作業(yè)。 4 7 專項(xiàng)施工方案專家論證會(huì)簽到表 時(shí) 地 間 點(diǎn) 論證內(nèi)容 專家組成員 單位名稱 姓名 職稱 專業(yè) 簽名 聯(lián)系方式 施工單位 職務(wù) 單位名稱 姓名 專業(yè) 簽名 聯(lián)系方式 監(jiān)理單位 職務(wù) 單位名稱 姓名 姓名 專業(yè) 專業(yè) 簽名 簽名 聯(lián)系方式 聯(lián)系方式 建設(shè)單位 職務(wù) 單位名稱 單位名稱 其他參加人員 職務(wù) 姓名 專業(yè) 簽名 聯(lián)系方式 注： 1．施工單位須參加人員：技術(shù)負(fù)責(zé)人、方案編制人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職 安全管理人員； 2 3 4 ．監(jiān)理單位須參加人員：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師及相關(guān)人員； ．建設(shè)單位須參加人員：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人； ．其他參加人員：勘察、設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員。 4 8 專項(xiàng)施工方案專家論證報(bào)告 工程名稱 施工單位 方案名稱 專項(xiàng)施工 方案簡(jiǎn)述 專家論證 意 見 日期： 年 月 日 姓名 職稱 工作單位 專業(yè) 簽字 論證 專家 簽字 注：專家論證意見應(yīng)明確方案是否可行，存在的缺陷和處理建議，實(shí)施過程中需要注意 的事項(xiàng)等。可另行附頁。 4 9 專項(xiàng)施工方案審批表 工程名稱 施工單位 方案名稱 專項(xiàng)施工方案簡(jiǎn)述（本次申報(bào)內(nèi)容系第 次修改完善）： 編制人簽字： 年 月 日 專家組 意 見 組長(zhǎng)簽字： 年 月 日 審核日期 審核部門 審核人 審核意見 技術(shù) 安全 質(zhì)量 施工 單位 審批 意見 分包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字（企業(yè)公章）： 年 月 日 5 0 總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字（企業(yè)公章）： 年 月 日 監(jiān)理 單位 意見 項(xiàng)目總監(jiān)簽字（蓋章）： 年 月 日 建設(shè) 單位 意見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 備注 注 : 專項(xiàng)施工方案附在表后。本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)站各一 份。 5 1 監(jiān)督備案號(hào)： 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評(píng)定表 工程名稱 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 安 全 員 評(píng)定日期 形象進(jìn)度 建筑面積 (m 2 ) 結(jié)構(gòu)層次 工程造價(jià) (萬元 ) 安 項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評(píng)定（可附頁）： 全 生 產(chǎn) 標(biāo) 準(zhǔn) 化 評(píng) 定 情 況 施工單位意見： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 建設(shè)單位意見： 監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 注： 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（ JGJ59）等評(píng)定，評(píng)價(jià)表附后； 、本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)對(duì)施工單位實(shí)施的項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對(duì)項(xiàng)目自評(píng)材料進(jìn)行審核并簽署意見； 、本表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。 2 3 5 2 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 竣工自評(píng)報(bào)告 工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 日 期： 江 蘇 省 建 筑 安 全 監(jiān) 督 總 站 監(jiān) 制 5 3 填 報(bào) 須 知 一、申報(bào)要求 項(xiàng)目完工后辦理竣工驗(yàn)收前，施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)主體提交 項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)材料。 項(xiàng)目自評(píng)報(bào)告材料主要包括： （ 一）項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項(xiàng)目 主要負(fù)責(zé)人名錄； （ 二）項(xiàng)目主要依據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（ JGJ59）等進(jìn) 行自評(píng)結(jié)果及項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理單位審核意見； （三）項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲 情況（包括限期整改、停工整改、通報(bào)批評(píng)、行政處罰、通報(bào)表揚(yáng)、 表彰獎(jiǎng)勵(lì)等）； （ （ 四）項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況； 五）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門規(guī)定的其他材料。 二、填報(bào)說明 、工程類型：樁基、裝飾、安裝、房建、市政、城市軌道交通、 其他。 1 2 、各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱；并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí) 性負(fù)責(zé)。 3 、施工單位如實(shí)填寫建設(shè)工程施工安全工作開展情況。 三、監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到施工企業(yè)提交的材料后，經(jīng)查驗(yàn)符合要求的， 以項(xiàng)目自評(píng)為基礎(chǔ)，結(jié)合日常監(jiān)管情況對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn) 行評(píng)定，在 10個(gè)工作日內(nèi)向建筑施工企業(yè)發(fā)放項(xiàng)目考評(píng)結(jié)果告知書。 5 4 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況 工程名稱 工程類型 結(jié)構(gòu)層次 監(jiān)督備案號(hào) 施工許可證號(hào) 安全文明 施工目標(biāo) M2 工程造價(jià) 建筑面積 萬元 開竣工日期 竣工驗(yàn)收日期 單 位 名 稱 法人代表 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 建設(shè)單位 勘察單位 設(shè)計(jì)單位 監(jiān)理單位 施工總承包單 位 施工專業(yè)承包 單位 施工專業(yè)承包 單位 備注 施工單位 自評(píng)報(bào)告 5 5 施工單位 自評(píng)報(bào)告 項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自我評(píng)定結(jié)論： □ 優(yōu)良 □ 合格 □ 不合格 項(xiàng)目經(jīng)理： 施工單位（公章）： 年 月 日 監(jiān)理單位 意見 總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理單位（公章）： 年 月 日 建設(shè)單位 意見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位（公章）： 年 月 日 5 6 項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書 監(jiān)督備案號(hào)： 編 號(hào)： （ 施工單位）： 你單位施工的 （工程名稱），按照 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果評(píng)定為： 優(yōu) 良 □ 合 格 □ 不合格 □ 。 對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，請(qǐng)?jiān)谑盏奖靖嬷獣?5個(gè)工作日內(nèi)向我單位 提出復(fù)核申請(qǐng)，并提交相關(guān)申訴材料。 （ 監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章） 年 月 日 施工單位簽收人： 聯(lián)系電話： 注： 建筑施工項(xiàng)目具有下列情形之一的，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定為不合格： （ （ （ 一）未按規(guī)定開展項(xiàng)目自評(píng)工作的； 二）發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故的； 三）項(xiàng)目存在安全隱患在一年內(nèi)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門或安監(jiān)機(jī)構(gòu)通 報(bào)批評(píng) 1次及 2次以上停工整改的； （ （ 四）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門規(guī)定的其他情形； 五）項(xiàng)目竣工驗(yàn)收時(shí)建筑施工企業(yè)未提交項(xiàng)目自評(píng)材料的。 2 、本告知書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 5 7 監(jiān)督備案號(hào)： 江蘇省建筑施工項(xiàng)目經(jīng)理安全責(zé)任記分通知單 工程名稱： 施工單位： 施工單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)： 項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)： 根據(jù)《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部〈建筑施工項(xiàng)目經(jīng)理質(zhì)量安全責(zé)任十 項(xiàng)規(guī)定（試行）〉》，你在施工過程中違反下列 選條文，總共被扣 日內(nèi)整改完畢并反饋。 如對(duì)扣分有異議，須在被扣分之日起 2 個(gè)工作日內(nèi)，提出書面 申訴。 分。以上存在問題須在 執(zhí)行扣分人簽名： 執(zhí)行扣分人監(jiān)督員： 簽發(fā)單位：（公章） 年 月 日 5 8 分 條文 值 代碼 條 文 內(nèi) 容 √ 選 X121 超越執(zhí)業(yè)范圍或未取得安全生產(chǎn)考核合格證書擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理的 X122 執(zhí)業(yè)資格證書或安全生產(chǎn)考核合格證書過期仍擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理的； 因未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)或未執(zhí)行法律法規(guī)、工程建設(shè)強(qiáng)制性 2 X123 1 標(biāo)準(zhǔn)造成質(zhì)量安全事故的； X124 謊報(bào)、瞞報(bào)質(zhì)量安全事故的； X125 發(fā)生質(zhì)量安全事故后故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)或未開展應(yīng)急救援的； X61 違反規(guī)定同時(shí)在兩個(gè)或兩個(gè)以上工程項(xiàng)目上擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理的； X62 未按照工程設(shè)計(jì)圖紙和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織施工的； 未按規(guī)定組織編制、論證和實(shí)施危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施 X63 工方案的； X64 篡改或者偽造檢測(cè)報(bào)告的； X65 明示或暗示檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具虛假檢測(cè)報(bào)告的； X66 簽署虛假文件的； 6 X67 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工期間未在現(xiàn)場(chǎng)帶班的； X68 未組織起重機(jī)械、模板支架等使用前驗(yàn)收的； X69 使用安全保護(hù)裝置失效的起重機(jī)械的； 使用國(guó)家明令淘汰、禁止使用的危及施工質(zhì)量安全