【正文】 液 D．即刻補(bǔ)充THE．即刻給予PTU139．搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施是 140．搶救Addison病危象的主要措施是 141．搶救低血糖昏迷的主要措施是 142．搶救粘液水腫性昏迷的首要措施是 143．搶救甲狀腺危象的首要措施是 答案：139．A　140．B　141．C　142．D．143　EA．診斷糖尿病 B．診斷尿崩癥 C．診斷原發(fā)性醛固酮增多癥 144．螺內(nèi)酯試驗(yàn)用于 145．禁水加壓素試驗(yàn)用于 答案：144．C　145．BA．磺脲類(lèi)降糖藥 B．雙胍類(lèi)降糖藥 C．α葡萄糖苷酶抑制劑 D．噻唑烷二酮類(lèi)藥物 E．胰島素 146．1型糖尿病選用 147．2型糖尿病合并腎衰竭選用 148．2型糖尿病急性代謝紊亂選用 149．2型糖尿病合并妊娠選用 150．2型糖尿病合并重癥感染選用 答案：146．E　147．E　148．E．149．E　150．E四、病例分析 （—）病歷摘要：患者，女性， 52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身無(wú)力，排尿增多（排尿量約2000~3000ml/24h），無(wú)明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5千克。既往無(wú)服用特殊藥物史。查體： ℃ ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，體重７０ｋｇ。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音 4次/分，雙下肢不腫。 輔助檢查：空腹血糖 , 。 分析步驟 1．診斷與診斷依據(jù)本例初步印象是 2型糖尿病 診斷依據(jù)： （1）中年，女性，慢性病程。 （2）典型的臨床表現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕 。 （3）, 。 2．鑒別診斷 （1）1 型糖尿病 ：多見(jiàn)于兒童青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向，自身抗體陽(yáng)性，胰島素分泌絕對(duì)缺乏。 （2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等 。 （3）化驗(yàn) TT4增高，TSH降低，甲狀腺攝碘增多。 3．進(jìn)一步檢查 （1）尿糖和酮體。 （2）Ｃ肽釋放試驗(yàn)、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血紅蛋白。 （3）血FT3 、FTTSH。 （4）眼底檢查。 （5）尿微量蛋白及血脂檢測(cè)。 4．治療原則 （1）一般治療：適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和積極預(yù)防并發(fā)癥。 （2）飲食治療。 （3）體育鍛煉。 （4）降糖藥物治療，首選雙胍類(lèi)。 （5）病情的自我監(jiān)測(cè)。 （二）患者，女，１５歲，160cm，48kg。近二月來(lái)乏力明顯，體重減輕5kg，伴有多尿、多飲、多食癥狀，二天來(lái)無(wú)明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來(lái)癥狀加重,神志異常， 2小時(shí)前出現(xiàn)神志不清，被送急診。體檢：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分,淺昏迷狀，潮氏呼吸，有爛萍果味，無(wú)紫紺，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，未聞羅音，腹平坦，軟，上腹部壓痛(177。)，腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。 輔助檢查：，Na 145mmol/L， K 、BUN 、Cr mol/L、 、CO2CP 。常規(guī)導(dǎo)尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。 分析步驟 1．診斷與診斷依據(jù) 本例初步印象是 1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài) 腎前性急性腎功能衰竭 診斷依據(jù): （1）1型糖尿病：青少年女性，起病急，發(fā)展迅速，三多一少癥狀明顯， ，尿糖(++++)。 （2）酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(++++) ， PH ，CO2CP ，神志不清 。 （3）高滲狀態(tài)：滲透壓=2(145+5)++= 毫滲量。 （4）腎功能不全：BUN 、Cr mol/L。 2．鑒別診斷 2型糖尿?。憾嘁?jiàn)于中老年、肥胖體型，起病隱襲，可無(wú)明顯三多一少癥狀，不易發(fā)生酮癥，自身抗體陰性，胰島素分泌相對(duì)不足，隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。 3．急診治療 第一步：()（1）補(bǔ)液 % NS （2）RI （3）補(bǔ)鉀 第二步()（1）補(bǔ)液改為 5% Glucose或5%GlucoseNS （2）RI，按液體中的糖給，糖：RI=34g：1u （3）補(bǔ)鉀 4．急癥搶救成功后，進(jìn)一步檢查 （1）血糖 (即刻)、尿糖、尿酮 。 （2）電解質(zhì)、CO2CP。 （3）BUN Cr。 （4）C肽釋放曲線(xiàn)+OGTT (鏝頭餐)。 （5）GAD抗體 。 (三)患者，女，28歲，近6月出現(xiàn)心悸、怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦無(wú)力，體重減輕，來(lái)院就診。體格檢查：T37℃ ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大、無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無(wú)陽(yáng)性體征。雙手平舉細(xì)震顫陽(yáng)性。 輔助檢查：TT4水平升高，TSH低。 分析步驟 1．診斷與診斷依據(jù) 初步印象是 Graves病 診斷依據(jù)： （1）癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)，消瘦無(wú)力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。 （2）甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱(chēng)性腫大。 （3）突眼。 （4）T3和T4升高、TSH低。 2．鑒別診斷 （1）橋本甲狀腺炎：多見(jiàn)于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)痛性腫大為主要表現(xiàn)。部分病人早期有局部疼痛及甲狀腺毒癥表現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。 （2）單純性甲狀腺腫：可見(jiàn)于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)痛性腫大外，無(wú)其它表現(xiàn)。TTTSH均正常。 3．進(jìn)一步檢查 （1）甲狀腺攝131I率。 （2）TMA、TGA、TPO。 （3）血常規(guī)、肝功。 （4）心電圖。 4．治療原則 （1）一般治療：忌碘飲食，注意休息。 （2）抗甲狀腺藥物治療。 a）初治期：甲巰咪唑／丙基硫氧嘧啶　3045mg/300450mg，分３次口服； b)減量期：復(fù)查正常后每次減量510mg/50100mg,共23月； c)維持期：減至510mg/。 （3）也可考慮行放射性碘治療。 （四）患者，女，38歲，主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無(wú)乳7年、間斷嘔吐3年、意識(shí)不清1天”入院。7年前有產(chǎn)后大出血史，之后閉經(jīng)無(wú)乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱，3年來(lái)間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識(shí)不清。查體：℃ ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。 輔助檢查：即刻血糖 ,血鈉 ，鉀 。 分析步驟 1．診斷與診斷依據(jù) 初步印象是 席恩綜合征 垂體危象 電解質(zhì)紊亂 診斷依據(jù)： （1）席恩綜合征：有產(chǎn)后大出血史；有無(wú)乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn)；有閉經(jīng)、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn)；有怕冷乏力、體質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。 （2）垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識(shí)不清。 （3）電解質(zhì)紊亂：血鈉 、鉀均低。 2．鑒別診斷 多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺功能減退癥：有多個(gè)腺體功能減退表現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 3．進(jìn)一步檢查 （1）促激素測(cè)定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH（2）靶腺功能測(cè)定 a)性腺功能測(cè)定：雌激素、孕激素。 b)腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定：尿17羥、17酮、皮質(zhì)醇。 c)甲狀腺功能測(cè)定：TT4。 4．治療原則 （1）靜推50%GS40ml。 （2）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：氫化考的松。 （3）鼻飼甲狀腺激素。 （4）保暖。（5）禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。內(nèi)容總結(jié)
（1）114．首選治療 A．快速靜滴生理鹽水＋小劑量胰島素 B．快速靜滴高滲鹽水＋小劑量胰島素 C．快速靜滴低滲鹽水＋小劑量胰島素 D．快速靜滴生理鹽水＋大劑量胰島素 E．快速靜滴碳酸氫鈉＋大劑量胰島素 115．治療8h后，患者神志漸清，／L，／L