【正文】 及 HCV RNA轉(zhuǎn)陰； ? 局部應(yīng)答： ALT復(fù)常但 HCV RNA未陰轉(zhuǎn)，或 HCV RNA 轉(zhuǎn)陰但 ALT未復(fù)常； ? 無應(yīng)答： ALT仍異常， HCV RNA仍陽性； ? 持續(xù)應(yīng)答：停藥后 6～ 12個(gè)月內(nèi)仍完全應(yīng)答者； ? 復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為完全應(yīng)答，停藥 6～ 12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及 HCV RNA陽轉(zhuǎn)者。 α干擾素抗病毒治療 第一百三十五頁，共一百七十二頁。 ? 不良反響 ? 感冒樣病癥 ? 骨髓抑制 ? 神經(jīng)系統(tǒng)病癥 ? 失眠、輕度皮疹、脫發(fā) ? 少見的不良反響：如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等 ? 誘發(fā)自身免疫性疾病 α干擾素抗病毒治療 第一百三十六頁，共一百七十二頁。 其它抗病毒藥 ? 核苷類似物 ? 拉米夫定 ? 阿德福韋 ? 恩他卡韋 ? 泛昔洛韋 ? 單磷酸阿糖腺苷〔 AraAmp〕 ? 膦甲酸鈉 第一百三十七頁，共一百七十二頁。 核苷類似物抗病毒機(jī)制 Partially doublestranded DNA A(n) 附著和侵入？ ()DNA 分泌？ mRNA cccDNA的形成？ DNA 多聚酶 RT 核心包裝？ HBV 移行？ 外 膜 裝 配 ？ 核苷類似物 X 第一百三十八頁，共一百七十二頁。 YMDD變異 ? 長(zhǎng)期使用拉米夫定可使局部患者體內(nèi)的 HBV在DNAP的保守區(qū)發(fā)生 YMDD〔 Y=酪氨酸； M=蛋氨酸； D=天冬氨酸〕變異，出現(xiàn) HBV DNA反跳。 ? 變異的耐藥機(jī)制是由 AA552的蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸替代〔即 M552→I/U 〕，發(fā)生空間結(jié)構(gòu)的改變，與拉米夫定的結(jié)合力大為降低而導(dǎo)致耐藥。 第一百三十九頁，共一百七十二頁。 〔三〕中度和重度慢性肝炎 ? 除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療 ? 免疫調(diào)節(jié)藥物也可適中選用 第一百四十頁，共一百七十二頁。 〔四〕重型肝炎 ? 一般和支持療法 – 絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。 – 盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。 – 靜脈滴注 10%～ 25%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素 B、 C及 K。 – 靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。 – 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 第一百四十一頁，共一百七十二頁。 ? 并發(fā)癥的防治 ? 出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。 ? 繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素 ? 急性腎功能不全的防治：擴(kuò)張血容量，可并用增加腎血流量的藥物，并可肌肉或靜脈注射呋塞米〔速尿〕。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。 第一百四十二頁，共一百七十二頁。 CVVH 24小時(shí)靜脈持續(xù)血液濾過，平衡水、電解質(zhì)，去除代謝產(chǎn)物 去除細(xì)胞因子〔 IL6, IL1, TNF〕、中分子物質(zhì)、中、小分子有毒產(chǎn)物 第一百四十三頁，共一百七十二頁。 – 肝性腦病的防治 ?氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨。 ?恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 ?維持氨基酸平衡：肝安 ?防治腦水腫：使用脫水劑 第一百四十四頁，共一百七十二頁。 人工肝支持系統(tǒng) ? 人工肝是通過一個(gè)體外的機(jī)械或理化裝置，去除各種有害物質(zhì)，代償肝臟的代謝功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待時(shí)機(jī)進(jìn)行肝移植。 ? 目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的局部功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)〔 artificial liver support system， ALSS〕，簡(jiǎn)稱人工肝。 第一百四十五頁，共一百七十二頁。 體外人工肝支持裝置〔 ELAD〕示意圖 第一百四十六頁，共一百七十二頁。 Circe? HepatAssist174。 BAL 第一百四十七頁，共一百七十二頁。 表 人工肝支持系統(tǒng)的分型 分型 技術(shù) 功能 Ⅰ 型 （ 非生物型 ） 血液透析／濾過 血液／血漿灌流 以解毒功能為主 Ⅱ 型 （ 生物型 ） 交叉血液循環(huán) 、 肝灌流 、 體外生物反應(yīng)裝置 、 體外植入肝細(xì)胞 具有肝特異性解毒 、生物合成及轉(zhuǎn)化功能 Ⅲ 型 （ 混合型 ） Ⅱ 型與 Ⅰ 型混合組成 兼有 Ⅰ 、 Ⅱ 型功能 第一百四十八頁，共一百七十二頁。 人工肝支持系統(tǒng)具體治療方法 ? 血液透析 ? 血液濾過 ? 血漿置換 ? 血液灌流 ?血漿灌流 ?特異性膽紅素吸附 ?分子吸附循環(huán)系統(tǒng) ?連續(xù)性血液凈化治療 第一百四十九頁，共一百七十二頁。 血漿吸附 血液灌流 去除中分子量有毒物質(zhì) 吸附膽紅素、毒素 第一百五十頁，共一百七十二頁。 血漿置換 血漿成分別離 去除病毒和有毒物質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子，調(diào)整血氨基酸比例 選擇性別離病理性因子 第一百五十一頁，共一百七十二頁。 第一百五十二頁，共一百七十二頁。 第一百五十三頁，共一百七十二頁。 生物型人工肝臟 ? 80年代后期出現(xiàn)的新型人工肝支持系統(tǒng)。 ? 培養(yǎng)肝細(xì)胞為根底的生物人工肝成為目前研究的重點(diǎn) ? 非肝細(xì)胞成分〔包括 Kupffer細(xì)胞、 Ito細(xì)胞、成纖維細(xì)胞〕，在肝細(xì)胞培養(yǎng)中的作用受到越來越多的重視，如何在人工肝中組合這些細(xì)胞也是今后的課題。 第一百五十四頁，共一百七十二頁。 圖 生物人工肝中空纖維反響器 第一百五十五頁，共一百七十二頁。 圖 豬肝細(xì)胞生物人工肝 第一百五十六頁，共一百七十二頁。 混合型人工肝 ? 將偏重于解毒作用的人工肝支持系統(tǒng)與生物型人工肝相結(jié)合，組成混合型生物人工肝，可使人工肝的生物合成轉(zhuǎn)化功能和解毒作用更加完善。 ? 目前混合型人工肝的研究處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段，并取得較好療效。 第一百五十七頁，共一百七十二頁。 圖 混合型人工肝裝置 第一百五十八頁，共一百七十二頁。 人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證 ? 重型病毒性肝炎 ? 包括急性、亞急性和慢性重型肝炎。 ? 原那么上以早、中期為好。 ? 晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度＜ 20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。 ? 其它原因引起的肝功能衰竭。 ? 晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。 ? 各種原因引起的高膽紅素血癥，內(nèi)科治療無效者。 第一百五十九頁，共一百七十二頁。 人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證 ? 有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn) DIC者。 ? 對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。 ? 循環(huán)功能衰竭者。 ? 心腦堵塞非穩(wěn)定期者。 ? 嚴(yán)重全身感染者。 第一百六十頁，共一百七十二頁。 人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥 ? 出血 – 插管處出血 – 消化道出血 – 皮膚黏膜出血 ? 凝血 – 灌流器凝血 – 留置管凝血 ? 低血壓 ? 繼發(fā)感染 ? 與人工肝治療管路有關(guān)的感染 ? 血源性感染 ? 失衡綜合征 ? 溶血 ? 空氣栓塞 ? 過敏反響 第一百六十一頁，共一百七十二頁。 肝臟移植 ? 肝移植已成為治療終末期肝病的常規(guī)手術(shù)。 ? 我國(guó)肝移植起步晚、開展慢、效果差、例數(shù)少。 ? 從 1999年以來我國(guó)肝移植數(shù)量劇增，逐漸形成了杭州、武漢、廣州和天津 4個(gè)肝移植中心。 第一百六十二頁，共一百七十二頁。 第一百六十三頁，共一百七十二頁。 圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝 第一百六十四頁，共一百七十二頁。 圖 肝移植術(shù)所移植的健肝 第一百六十五頁，共一百七十二頁。 細(xì)胞移植 ? 胚胎干細(xì)胞〔 ESC〕自 1981年 Evans等首次別離并成功地建立了人胚胎干細(xì)胞系，被認(rèn)為是人類胚胎研究中的重大突破。 ? 胚胎干細(xì)胞， 是具有無限增殖能力和全能分化潛能的干細(xì)胞，可分化為成人的各種細(xì)胞。 ? ESC進(jìn)行臨床組織移植的根本途經(jīng)：“患者體細(xì)胞核 → 核移入去核的成熟受體卵母細(xì)胞 → 早期胚胎 → 別離人胚胎干細(xì)胞 → 基因修飾 → 定向分化 →細(xì)胞移植給患者〞。 第一百六十六頁，共一百七十二頁。 ? 多潛能干細(xì)胞 ? 〔 pluripotent stem cell 〕 胚囊〔 blastocyst〕 胚胎〔 fetus〕 內(nèi)細(xì)胞團(tuán) 〔 Inner cell mass〕 原始生殖干細(xì)胞 〔 Primordial germ cell〕 成人〔 adult 〕 成體干細(xì)胞〔 somatic stem cell〕 第一百六十七頁，共一百七十二頁。 多潛能干細(xì)胞 經(jīng)定向誘導(dǎo)分化 肝細(xì)胞 〔 Liver cell〕 肝臟 〔 Liver〕 肝移植 〔 Liver transplant〕 藥效分析 〔 Pharmacodynamic analysis〕 生物人工肝 〔 Bioartificial liver〕 第一百六十八頁，共一百七十二頁。 預(yù) 防 第一百六十九頁，共一百七十二頁。 ? 控制傳染源 ? 急性患者隔離期：甲、戊肝病后 3周，乙肝 HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝 HCV RNA陰轉(zhuǎn) ? 慢性患者 /病毒攜帶者〔乙、丙型〕：加強(qiáng)管理 ? 切斷傳播途徑 ? 甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施 ? 乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液 /體液傳播 ? 保護(hù)易感人群 ? 主動(dòng)免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 ? 被動(dòng)免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝 HBIG 〔高滴度抗 HBV IgG〕 第一百七十頁，共一百七十二頁。 乙型肝炎疫苗 ? 開展史 ? 接種方法 —— 暴露前 /后預(yù)防 ? 免疫效果 /復(fù)種 第一百七十一頁，共一百七十二頁。 內(nèi)容總結(jié) 病毒性肝炎 (Viral Hepatitis)。最近歸入嗜肝 RNA病毒屬〔 Heparnavirus〕， HAV是該屬僅有的一個(gè)種。 TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。丁型 ——表現(xiàn)為兩種形式。腦病型：首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者。腹水型：首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候者。觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄。復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥 6～ 12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā) 第一百七十二頁，共一百七十二頁。