第一篇：醫(yī)療安全學(xué)習(xí)體會醫(yī)療安全學(xué)習(xí)體會-資料下載頁
2024-10-01 01:39本頁面
【正文】 斯科尼。3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視，沒有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，說了句“你們的房間自己進(jìn)去看看”。 一水蘇勒。我笑子笑，沒有進(jìn)房間。 一水羅伯特。我也沒有進(jìn)房間，跟在蘇勒后面。 機(jī)電長科恩。3月23日14日我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就將閘合上，沒有查明原因。 三科輪馬辛。感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。 大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題。你還不來幫我們做飯。然后問烏蘇拉：“我們這里都安全嗎?！? 二廚烏蘇拉。我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。 機(jī)匠努波。我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。 管理戴思蒙。14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。 醫(yī)生莫里斯。我沒有巡診。 電工荷爾因。晚上我值班時跑進(jìn)了餐廳。 最后是船長麥凱姆寫的話。19點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。 看完這張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海面上死一樣地寂靜，大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程。 后記。巴西海順遠(yuǎn)洋運輸公司的警示方式很有效，此后的40年，這個公司再沒有發(fā)生一起海難。 第7頁 共7
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