【正文】 被訴人： 法定代表人： 地址：請求事項： _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事實和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況）： _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________此致 勞動爭議仲裁委員會 申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章）__________年_______月_________日 附： 勞動仲裁申請書注意事項 （勞務(wù)爭議不受理），而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。（勞動爭議發(fā)生之日起一年內(nèi)）向仲裁委員會提交書面申請書，并按照被申訴人數(shù)提交副本。，當(dāng)事人應(yīng)推舉代表參加仲裁，申請仲裁時應(yīng)提交全體爭議當(dāng)事人簽名的授權(quán)委托書。***********************************************勞動仲裁申請書 申訴人王xx，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話.......。被申訴人浙江xx有限公司，住所地XX縣區(qū)xxxxxx。 法定代表人xxxx聯(lián)系電話xxxxxxx申請事項 一、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系； 二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下： 一次性傷殘補助金：1600元/月x10個月=16000元； 一次性工傷醫(yī)療補助金：（）； 一次性傷殘就業(yè)補助金：； 停工留薪期工資：（36天+105天）； 住院護(hù)理費40元/天x36天=1440元。 三、被申訴人承擔(dān)本案仲裁費。事實與理由 2006年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經(jīng)XX縣區(qū)人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷。申訴人所受傷殘，經(jīng)XX市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[2008]25144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持訴請。 證據(jù)及其來源 一、申訴人身份證明； 二、被申訴人工商登記材料； 三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明； 四、住院病歷 五、工傷認(rèn)定決定書； 六、勞動能力鑒定結(jié)論書； 七、勞動合同； 八、證人證言。 此致 XX縣區(qū)勞動局勞動仲裁委申訴人：王xx2008年4月21日 樓上說的很對我補充幾點 %第二個月到第七個月（6個月）因為沒有簽定勞動合同你可以要求200%的工資也就是12個月的工資 %計算工資休息日加班應(yīng)該按照200%國定節(jié)假日300%，你可以請社會勞動保障中心里進(jìn)行投訴，他們會比你積極上百倍的，因為罰款就3萬以上.... 請求事項 公司無辜解雇，并有嚴(yán)重的違反法律法規(guī)，請求仲裁賠償事實和理由 我在一家公司工作了七個月，被辭退，而且是當(dāng)天辭當(dāng)天走人，沒有簽訂合同沒有保險，每周單休，. 第23頁 共23頁