7醫(yī)療事故賠償申請(qǐng)書-資料下載頁(yè)
2024-09-26 14:38本頁(yè)面
【正文】 人互諒互讓，協(xié)商解決達(dá)成賠償協(xié)議如下： 醫(yī)療費(fèi)：誤工費(fèi)：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：陪住費(fèi)：殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：殘疾用具費(fèi)：?jiǎn)试豳M(fèi)：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：交通費(fèi)：住宿費(fèi)：精神損害撫恤金：小計(jì)： 責(zé)任程度： 小計(jì)責(zé)任程度%=（元） 醫(yī)療事故賠償合計(jì)（大寫） 患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字： 上述協(xié)議符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，本局予以確認(rèn)。 調(diào)解人員： 衛(wèi)生局（章） 年月日 第3頁(yè) 共3頁(yè)
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