【正文】 行率 100%； 醫(yī)療廢物處置合格率 100%； 手衛(wèi)生依從性 ≥95% ，洗手方法正確率 ≥100% ，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。 一、依法管理，根據(jù)醫(yī)院人事變動調(diào)整確立院感委員會成員，明確職責， 認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的法律、法規(guī)、行業(yè)標準，如《醫(yī)院感染 1 診斷標準》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 o第 1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 o 第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 o 第 3 部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》、《多重耐藥菌感染控制技術(shù)指南》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化操作技術(shù)規(guī)程》等，加強對全院的宣傳教育，加大督促檢查力度，狠抓落實，使各項規(guī)章制度落到實處。 第 23 頁 共 27 頁 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的重要前提，感控科將進一步調(diào)整確立院感委員會及臨床科室 院感小組成員，明確職責，充分調(diào)動起積極性，及時監(jiān)測各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施。降低院內(nèi)感染的發(fā)生，督促本科室醫(yī)生積極上報院感病例，積極落實各項消毒隔離措施及標準預(yù)防措施，保障醫(yī)療安全。 進一步完善感控科與其他部門的合作機制，積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，明確其相關(guān)部門在院感管理中的職責，主動與醫(yī)教科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科、信息科等相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。 二、貼近臨床發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進院感質(zhì)量 堅持每周與主管院長及相關(guān)職能科 室聯(lián)合查房，按照績效考核中全面質(zhì)量管理考核辦法要求，加大日常督查力度，并將月底集中檢查和日常督查結(jié)果結(jié)合形成考核意見。按照培訓(xùn)計劃每月查醫(yī)務(wù)人員院感知識掌握程度，現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作、手衛(wèi)生依從性及耐藥菌 2隔離措施落實情況及院內(nèi)感染發(fā)生上報情況均納入績效考核。 三、加強院感病例監(jiān)測力度，深化目標性監(jiān)測內(nèi)涵，統(tǒng)籌安排全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作 依照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求對全院進行感染監(jiān)測， 第 24 頁 共 27 頁 將《醫(yī)院感染診斷標準》納入培訓(xùn)考核內(nèi)容，提高醫(yī)生院感病例診斷水平。感控科每周通過查房 尋找院內(nèi)感染隱患，通過電子病例監(jiān)控系統(tǒng)查看各科院內(nèi)感染發(fā)病情況，督促科室及時上報，從而提高院感病歷上報率，降低漏報率。對科室上報的散發(fā)病例，及時查閱病例了解情況，核實情況，分析原因，指導(dǎo)科室有效控制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行的趨勢和感染苗頭，查看體溫記錄，病原學(xué)檢查結(jié)果等，對科室上報的小的聚集性發(fā)生事件進行現(xiàn)場調(diào)查、分析、控制，防止醫(yī)院感染暴發(fā)和流行事件發(fā)生。 進行重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危因素的風險評估，繼續(xù)完成目標性 監(jiān)測，開展 ? 手術(shù)切口目標性監(jiān)測 ? 、 ? 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染監(jiān)測 ? 。明年 計劃開展 ? 留置針相關(guān)感染監(jiān)測 ? 。 依照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求，對全院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，（制定監(jiān)測計劃）重點加強院內(nèi)重點部門監(jiān)測，指導(dǎo)相關(guān)科室規(guī)范化消毒滅菌流程。對護理人員進行環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒知識培訓(xùn)，對各部門質(zhì)控措施進行考核，從而提高合格率。每年邀請有資質(zhì)機構(gòu)對層流手術(shù)室進行綜合指標檢測。 對耐藥菌的監(jiān)測要及時、密切，感控科每周下科室督查耐藥菌消毒隔離落實情況，跟蹤感染被服的消毒處置情況，杜絕多重耐藥菌院內(nèi) 3 暴發(fā)。 第 25 頁 共 27 頁 對各科室使用中的紫外線燈管強度進行 監(jiān)測，集中監(jiān)測2次，科室記錄紫外線燈管時間，感控科隨時隨機抽查記錄情況，對監(jiān)測不合格的的燈管，反饋科室及時更換。對動態(tài)空氣消毒機的維護保養(yǎng)和消毒效果進行跟蹤監(jiān)管。 ，消毒藥械索證資質(zhì)嚴格按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范地方立即予以指出并整改到位。 每月抽查一周限制級抗生素治療前送檢率、未達標科室給予績效考核。 四、重點部門，重點管理 1 潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房加強日常維護方面的督查，無菌物品存放條件符合規(guī)范要求。遵照《感染手術(shù)管理制度》，建立傳染病人處置登記本，落實感染手術(shù)中的職業(yè)防護及術(shù)后的消毒處置。 持續(xù)大力監(jiān)測供應(yīng)中心無菌物品，內(nèi)鏡室消毒后內(nèi)鏡，血透室透析水、透析液內(nèi)毒素，細菌總數(shù)，口腔科物品的監(jiān)測。每月對供應(yīng)室清洗質(zhì)量進行抽查。 對牙科手機的使用進行登記跟蹤，保證滅菌質(zhì)量。 五、院感控制， ? 手 ? 當其沖 每月第二周為手衛(wèi)生專項檢查周，感控科下病房對全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行檢查。每個病區(qū)查 10 個洗手指征打出依從性比率，納入考核。 感控科定期隨機抽查各級各類人員的清潔 /消毒手做細 菌 第 26 頁 共 27 頁 培養(yǎng)，不定期去科室，跟隨醫(yī)務(wù)人員操作，督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并將結(jié)果納入科室績效考核。 六、加大培訓(xùn)力度，促進院感知識全員掌握 制定培訓(xùn)計劃，將院感相關(guān)知識安排至每月培訓(xùn)內(nèi)容中，下發(fā)至各科室，指導(dǎo)科室培訓(xùn)，月底感控科下科室隨機抽查醫(yī)務(wù)人員掌握情況，成績納入績效考核。 重點部門感控科每月下科室現(xiàn)場培訓(xùn)，指導(dǎo)工作流程。 將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護知識融入院感日常培訓(xùn)中，培訓(xùn)覆蓋率達標。對發(fā)生職業(yè)暴露人員情況進行登記，在感控科填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，將《職業(yè)暴露 登記表追蹤單》發(fā)往科室，便于持續(xù)追蹤 每季度進行全員培訓(xùn)及考核。 八、監(jiān)督醫(yī)療廢物分類收集管理，嚴防泄露遺失 對全院醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療廢物相關(guān)知識培訓(xùn)，對醫(yī)療廢物專管人員進行重點培訓(xùn)，熟悉相關(guān)法律法規(guī)及各項流程預(yù)案。 對日常工作流程進行監(jiān)督，下科室檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，重點是病理科、產(chǎn)房、血透室、人流室、口腔科等，不定時抽查《醫(yī)療廢物登記本》填寫情況。 九、重點規(guī)劃的專項工作 項目名稱。以 ? 感染控制， ‘ 手 ’ 當其沖 ? 為主題，開展手衛(wèi) 生宣傳活動。 第 27 頁 共 27 頁 項目意義。通過手衛(wèi)生宣傳活動，提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，力爭全院醫(yī)護人員人人掌握、人人過關(guān)，從而更好的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。 實施方案： 第一階段。擬定手衛(wèi)生宣傳活動計劃書。 第二階段。組織全院科室感染管理小組成員進行培訓(xùn)，講解活動內(nèi)容、流程，布置工作任務(wù)。 第三階段：完成前期準備工作后，開展為期一周手衛(wèi)生宣傳活動。第四階段：進行活動效果評價。 感控科 202412166