【正文】 疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎上按規(guī)定劑量范圍 進行調(diào)整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化、藥物不良反應或有危險行為傾向的患者，應將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。 。 承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構應加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。對已登記病人的家屬開展家庭護理和管理教育。 精神病管理工作計劃 8 為落實中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，把防治工作重點逐步轉(zhuǎn)移到社區(qū)和基層，最大限度滿足人民群眾對精神衛(wèi)生服務的需求。 加強轄區(qū)精神衛(wèi)生工作，對轄區(qū)內(nèi)重型精神病進行登記管理，對居家患者進行治療隨訪和康復 第 25 頁 共 30 頁 指導，每季度對患者隨訪一次， 20xx 年城鎮(zhèn)和農(nóng)村重型精神病患者納入管理的總數(shù)占總人數(shù)的 60%和 30%。特制定轄區(qū)精神衛(wèi)生管理工作計劃。 ，普及精神衛(wèi)生知識，提高社區(qū)人群精神健康水平。在轄區(qū)人群中開展精神疾病的防治康復工作，對精神疾病做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。 、人口、精神病人總數(shù)、發(fā)病率、患病率、重點病人數(shù)、疾病分類及精神病人的動態(tài)變化 ，包括疾病分期、治療情況和去向，實行精神病人微機管理。 ，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人，上報或轉(zhuǎn)診到本地區(qū)負責社區(qū)精神衛(wèi)生的管理機構。 、精神疾病康復、心理衛(wèi)生咨詢、家庭病床及多種形式的醫(yī)療服務工作，方便患者就醫(yī)。 、居委會和監(jiān)護人開展精神疾病的康復治療，向精神病患者或其監(jiān)護人、近親屬傳授康復方法，普及康復知識。 、街道辦事處等部門做好重大節(jié)日和會議期間重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的 發(fā)生。 ，實行精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表工作制度。 、準確、字跡清楚，及時上報各種報表，如 第 26 頁 共 30 頁 季度、年度報表及重點病人管理報表等。 ，及時在病人檔案及隨訪表上做好記錄，按病人檔案管理制度規(guī)定及時上報。 ，做到登記表、檔案資料與病人數(shù)相符，數(shù)字準確，不空項。 ，要定期走訪居委會，至少每 1 個月入戶走訪一次轄區(qū)登記在卡的精神病人，按要求填 寫 “ 精神病患者隨訪記錄 ” ，及時掌握病人變化情況，見面率達到 90%以上。 ，確定疾病的分期，對患者及其家屬進行康復治療指導，完整填寫隨訪記錄。 、波動期、人在戶不在、戶在人不在的精神病人及時隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，并填寫隨訪記錄。 、觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應和精神癥狀，動員患者參加社區(qū)組織的康復活動。 、符合免費服藥治療標準的患者，要填寫免費藥物治 療申報登記表，并與有關部門協(xié)商，使患者能夠享受免費藥物治療。 ，提前與所在地區(qū)的居村委會干部聯(lián)系，并通知患者家屬，尤其對病情不穩(wěn)定患者的隨訪要注意做好安全防護工作。 第 27 頁 共 30 頁 ，統(tǒng)計數(shù)字準確、清楚?；颊邫n案以居委會為單位分類保管、使用。 、新發(fā)病的重性精神疾病患者及時建立檔案立卡，并將有關情況上報區(qū)（縣）精神衛(wèi)生保健所（或主管當?shù)厣鐓^(qū)精神衛(wèi)生工作的機關單位）。 精神病管理工作計劃 9 為落實 確保 20xx 年基本公共衛(wèi)生服務重性精神病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制，結合我鎮(zhèn)實際，制定工作計劃。 一、項目目標 （一）全鎮(zhèn)約 49756 人，開展重性精神病患者危險性評估，全部資料建檔立卡，建立重點病人監(jiān)控網(wǎng)絡。基本建成覆蓋全鎮(zhèn)功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。管理的重性精神病患者人數(shù)達 85%。 （二）實行分級隨訪，及時評估患者病情及功能狀況，并要求隨訪患者數(shù)量不低于登記總數(shù) 25%，由培訓的管理員對有危險行為傾向患者進行每季度 1 次， 共四次隨訪。 （三）對開展重性精神病管理的要求，精神病患者監(jiān)護率達到 95%，顯好率 60%，社會參與率 50%，肇事率下降到 0。 5%以下。 二、項目范圍和內(nèi)容 重點培訓重性精神病人管理人員，鎮(zhèn)對村級的培訓工作。 第 28 頁 共 30 頁 培訓當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)務人員管理社區(qū)危險行為病人的知識技術，提高評估病人行為危險性的水平，規(guī)范重性精神疾病的診斷和治療，提高隨訪重點病人的能力。 人員篩查。接受過重性精神病患者管理相關培訓的專（兼）職人員收集患者的信息，并做好初步篩查工作。 病情評估， 為重性精神病患者建立健康檔案。重性精神疾?。ㄊ侵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對其癥狀缺乏現(xiàn)實檢驗能力的一組精神疾?。┗颊咴诩{入管理的時候，除需要原承擔治療責任的專業(yè)醫(yī)療機構提供疾病檔案信息外，還應進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建立登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復 措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。 定期隨訪。對于納入管理的患者，每年至少隨訪 4 次，每次隨訪的目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)有用藥基礎上按規(guī)定劑量范圍進行調(diào)整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良 第 29 頁 共 30 頁 反應，應將患者轉(zhuǎn)自上級醫(yī)院。 及時發(fā)現(xiàn)和報告失訪患者，死亡患者情況，填寫失訪（死亡）登記表，按年度填寫上報。 精神病管理工作計劃 10 在市、區(qū)精衛(wèi)辦以及街道精衛(wèi)工作領導小組的領導下，我中心重性精神疾病管理工作將繼續(xù)參照《重性精神病患者管理服務規(guī)范》提出的工作要求，加強隊伍建設，努力提高工作質(zhì)量，爭取取得更好的工作成效，現(xiàn)將我中心 20xx 年重性精神疾病管理工作計劃如下： 積極參加各種業(yè)務培訓，加大團隊成員培訓，繼續(xù)加強自身精防隊伍建設，提高人員素質(zhì)。 繼續(xù)加強信息化管理，完善精神病患者信息計算機管理系統(tǒng)，嚴格按照監(jiān)管級別要求及時走訪病人，并準確錄入精神病案管理數(shù)據(jù)。 加強與社區(qū)專管人員之間的工作溝通，充分發(fā)揮組織網(wǎng)絡作用，把各項工作落到實處，積極做好應急處置預案工作，確保全年無肇事肇禍事件的發(fā)生。 繼續(xù)做好摸底調(diào)查，努力提高檢出率，提高登記率，及時更新病人信息，及時做好報告工作。 認真做好貧困精神病人患者免費服藥工作，及時備足必須藥品，同時做好免費服藥患者的體檢工作。 第 30 頁 共 30 頁 按時參加各種工作例會，認真學習市、區(qū)精衛(wèi)辦布置的各項工作任務，加強隊伍建設，及時溝通工作情況。 繼續(xù)做好 “686” 項目，認真做好工療員的康復工作 ，進一步加強康復三大技能培訓和效果評估，繼續(xù)發(fā)揚團隊協(xié)作精神，做好個案管理工作。 進一步加強關于精神衛(wèi)生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識。