【正文】 疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍 進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀?lèi)夯?、藥物不良反?yīng)或有危險(xiǎn)行為傾向的患者，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。 。 承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。對(duì)已登記病人的家屬開(kāi)展家庭護(hù)理和管理教育。 精神病管理工作計(jì)劃 8 為落實(shí)中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，把防治工作重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到社區(qū)和基層，最大限度滿(mǎn)足人民群眾對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求。 加強(qiáng)轄區(qū)精神衛(wèi)生工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重型精神病進(jìn)行登記管理，對(duì)居家患者進(jìn)行治療隨訪(fǎng)和康復(fù) 第 25 頁(yè) 共 30 頁(yè) 指導(dǎo)，每季度對(duì)患者隨訪(fǎng)一次， 20xx 年城鎮(zhèn)和農(nóng)村重型精神病患者納入管理的總數(shù)占總?cè)藬?shù)的 60%和 30%。特制定轄區(qū)精神衛(wèi)生管理工作計(jì)劃。 ，普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高社區(qū)人群精神健康水平。在轄區(qū)人群中開(kāi)展精神疾病的防治康復(fù)工作，對(duì)精神疾病做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。 、人口、精神病人總數(shù)、發(fā)病率、患病率、重點(diǎn)病人數(shù)、疾病分類(lèi)及精神病人的動(dòng)態(tài)變化 ，包括疾病分期、治療情況和去向，實(shí)行精神病人微機(jī)管理。 ，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人，上報(bào)或轉(zhuǎn)診到本地區(qū)負(fù)責(zé)社區(qū)精神衛(wèi)生的管理機(jī)構(gòu)。 、精神疾病康復(fù)、心理衛(wèi)生咨詢(xún)、家庭病床及多種形式的醫(yī)療服務(wù)工作，方便患者就醫(yī)。 、居委會(huì)和監(jiān)護(hù)人開(kāi)展精神疾病的康復(fù)治療，向精神病患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬傳授康復(fù)方法，普及康復(fù)知識(shí)。 、街道辦事處等部門(mén)做好重大節(jié)日和會(huì)議期間重點(diǎn)精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录?發(fā)生。 ，實(shí)行精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作制度。 、準(zhǔn)確、字跡清楚，及時(shí)上報(bào)各種報(bào)表，如 第 26 頁(yè) 共 30 頁(yè) 季度、年度報(bào)表及重點(diǎn)病人管理報(bào)表等。 ，及時(shí)在病人檔案及隨訪(fǎng)表上做好記錄，按病人檔案管理制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)。 ，做到登記表、檔案資料與病人數(shù)相符，數(shù)字準(zhǔn)確，不空項(xiàng)。 ，要定期走訪(fǎng)居委會(huì)，至少每 1 個(gè)月入戶(hù)走訪(fǎng)一次轄區(qū)登記在卡的精神病人，按要求填 寫(xiě) “ 精神病患者隨訪(fǎng)記錄 ” ，及時(shí)掌握病人變化情況，見(jiàn)面率達(dá)到 90%以上。 ，確定疾病的分期，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)，完整填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄。 、波動(dòng)期、人在戶(hù)不在、戶(hù)在人不在的精神病人及時(shí)隨訪(fǎng)，了解病人的病情變化、治療情況、去向，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄。 、觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動(dòng)員患者參加社區(qū)組織的康復(fù)活動(dòng)。 、符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，要填寫(xiě)免費(fèi)藥物治 療申報(bào)登記表，并與有關(guān)部門(mén)協(xié)商，使患者能夠享受免費(fèi)藥物治療。 ，提前與所在地區(qū)的居村委會(huì)干部聯(lián)系，并通知患者家屬，尤其對(duì)病情不穩(wěn)定患者的隨訪(fǎng)要注意做好安全防護(hù)工作。 第 27 頁(yè) 共 30 頁(yè) ，統(tǒng)計(jì)數(shù)字準(zhǔn)確、清楚?；颊邫n案以居委會(huì)為單位分類(lèi)保管、使用。 、新發(fā)病的重性精神疾病患者及時(shí)建立檔案立卡，并將有關(guān)情況上報(bào)區(qū)（縣）精神衛(wèi)生保健所（或主管當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)精神衛(wèi)生工作的機(jī)關(guān)單位）。 精神病管理工作計(jì)劃 9 為落實(shí) 確保 20xx 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開(kāi)展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定工作計(jì)劃。 一、項(xiàng)目目標(biāo) （一）全鎮(zhèn)約 49756 人，開(kāi)展重性精神病患者危險(xiǎn)性評(píng)估，全部資料建檔立卡，建立重點(diǎn)病人監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)?；窘ǔ筛采w全鎮(zhèn)功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。管理的重性精神病患者人數(shù)達(dá) 85%。 （二）實(shí)行分級(jí)隨訪(fǎng)，及時(shí)評(píng)估患者病情及功能狀況，并要求隨訪(fǎng)患者數(shù)量不低于登記總數(shù) 25%，由培訓(xùn)的管理員對(duì)有危險(xiǎn)行為傾向患者進(jìn)行每季度 1 次， 共四次隨訪(fǎng)。 （三）對(duì)開(kāi)展重性精神病管理的要求，精神病患者監(jiān)護(hù)率達(dá)到 95%，顯好率 60%，社會(huì)參與率 50%，肇事率下降到 0。 5%以下。 二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容 重點(diǎn)培訓(xùn)重性精神病人管理人員，鎮(zhèn)對(duì)村級(jí)的培訓(xùn)工作。 第 28 頁(yè) 共 30 頁(yè) 培訓(xùn)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員管理社區(qū)危險(xiǎn)行為病人的知識(shí)技術(shù)，提高評(píng)估病人行為危險(xiǎn)性的水平，規(guī)范重性精神疾病的診斷和治療，提高隨訪(fǎng)重點(diǎn)病人的能力。 人員篩查。接受過(guò)重性精神病患者管理相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)（兼）職人員收集患者的信息，并做好初步篩查工作。 病情評(píng)估， 為重性精神病患者建立健康檔案。重性精神疾?。ㄊ侵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對(duì)其癥狀缺乏現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ囊唤M精神疾病）患者在納入管理的時(shí)候，除需要原承擔(dān)治療責(zé)任的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病檔案信息外，還應(yīng)進(jìn)行一次全面評(píng)估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建立登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù) 措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見(jiàn)等。 定期隨訪(fǎng)。對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪(fǎng) 4 次，每次隨訪(fǎng)的目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)有用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀?lèi)夯蛩幬锊涣?第 29 頁(yè) 共 30 頁(yè) 反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)自上級(jí)醫(yī)院。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告失訪(fǎng)患者，死亡患者情況，填寫(xiě)失訪(fǎng)（死亡）登記表，按年度填寫(xiě)上報(bào)。 精神病管理工作計(jì)劃 10 在市、區(qū)精衛(wèi)辦以及街道精衛(wèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，我中心重性精神疾病管理工作將繼續(xù)參照《重性精神病患者管理服務(wù)規(guī)范》提出的工作要求，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，努力提高工作質(zhì)量，爭(zhēng)取取得更好的工作成效，現(xiàn)將我中心 20xx 年重性精神疾病管理工作計(jì)劃如下： 積極參加各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)，繼續(xù)加強(qiáng)自身精防隊(duì)伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)。 繼續(xù)加強(qiáng)信息化管理，完善精神病患者信息計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，嚴(yán)格按照監(jiān)管級(jí)別要求及時(shí)走訪(fǎng)病人，并準(zhǔn)確錄入精神病案管理數(shù)據(jù)。 加強(qiáng)與社區(qū)專(zhuān)管人員之間的工作溝通，充分發(fā)揮組織網(wǎng)絡(luò)作用，把各項(xiàng)工作落到實(shí)處，積極做好應(yīng)急處置預(yù)案工作，確保全年無(wú)肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。 繼續(xù)做好摸底調(diào)查，努力提高檢出率，提高登記率，及時(shí)更新病人信息，及時(shí)做好報(bào)告工作。 認(rèn)真做好貧困精神病人患者免費(fèi)服藥工作，及時(shí)備足必須藥品，同時(shí)做好免費(fèi)服藥患者的體檢工作。 第 30 頁(yè) 共 30 頁(yè) 按時(shí)參加各種工作例會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)市、區(qū)精衛(wèi)辦布置的各項(xiàng)工作任務(wù)，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，及時(shí)溝通工作情況。 繼續(xù)做好 “686” 項(xiàng)目，認(rèn)真做好工療員的康復(fù)工作 ，進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)三大技能培訓(xùn)和效果評(píng)估，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，做好個(gè)案管理工作。 進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)于精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，以多種形式開(kāi)展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識(shí)。