【導(dǎo)讀】識(shí)別存在的生理異常。其依據(jù)是所需初始治療的不同順序。通常僅采集指導(dǎo)下一步治療決策的病史信息是必要的，在最初治療后。再進(jìn)行體格檢查和病史采集是最佳的。確切的診斷需要在更多的信息以及治療的反應(yīng)基礎(chǔ)上進(jìn)。表3列舉了提示病情危重的臨床征象和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；表1列舉了提示病情即將嚴(yán)。重惡化的臨床征象。任何部分有障礙時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須采取緊急復(fù)。對(duì)于非心肺驟?；颊撸ㄟ^(guò)了解機(jī)體對(duì)初始生理異常代償反應(yīng)能很好判斷其病情嚴(yán)重程度。償能力已耗竭，出現(xiàn)失代償反應(yīng)：心搏緩慢、呼吸遲緩。如果患者已接受支持性治療，醫(yī)生應(yīng)該注意該治療強(qiáng)度，這對(duì)病情評(píng)估很重要。動(dòng)脈血氧飽和度為92%”時(shí)病情輕。通過(guò)視、聽(tīng)、觸診可確定氣道梗阻的存在。未聞及喘鳴音，特別是對(duì)于重癥患者和具有正常血氧飽。和度的病人，并不能排除存在危險(xiǎn)氣道。高碳酸血癥以及導(dǎo)致的意識(shí)水平下降，提示機(jī)體代償能力已耗竭。明顯的呼吸急促是病情危重顯著的標(biāo)志，無(wú)論患者是否存在呼吸衰竭。

　　

【正文】 ，即壓力支持加 PEEP。如果應(yīng)用 BiPAP，初始吸氣壓力設(shè)定 810cmH2O，呼 氣壓力設(shè)定 46cmH2O是合適的。 NIPPV 對(duì)于慢性阻塞性肺氣腫患者和心源性肺水腫是最有效的，而對(duì)于肺炎或者 ARDS 患者，則效果欠佳。 （史中華） 重癥監(jiān)護(hù) ABC 38 第六章 機(jī)械通氣 參數(shù)設(shè)定 觸發(fā)機(jī)械通氣 對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣， 如果不能夠或者沒(méi)有條件采用無(wú)創(chuàng)通氣，可以選擇有創(chuàng)通氣模式，機(jī)械通氣模式的選擇的依據(jù)之一是醫(yī)師對(duì)該模式的是否熟悉。首先一種你所熟悉的有創(chuàng)通氣模式?；颊邉偵虾粑鼨C(jī)時(shí)往往處于麻醉和肌松狀態(tài)（由于剛剛進(jìn)行氣管插管），這時(shí)需要給予無(wú)需患者觸發(fā)的通氣模式。表中 1 列出了不同模式中所需設(shè)定的參數(shù)。 表 1. 不同 模式中所需設(shè)定的參數(shù) A/C PC PS SIMVamp。PS FiO2 √ √ √ √ 呼吸頻率 √ √ √ 潮氣量 √ √ 吸氣壓 √ √ √ 吸氣流速 √ (容量切換 ) √ （容量切換） 相對(duì) I:E √ (時(shí)間切換 ) √ √ （時(shí)間切換） 吸氣末暫停 √ √ SIMV 周期 √ PEEP √ √ √ √ 觸發(fā)靈敏度 √ √ √ √ 氧濃度 (FiO2) 氧濃度的設(shè)定以 開(kāi)始，以使低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。一旦建立通氣，可以依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整 FiO2，以獲得理想的 PaO2(812Kpa， 6090mmHg)或者 SpO2(90%98%)。 呼吸頻率 成人呼吸頻率平均為 12 次 /分，只要沒(méi)有過(guò)高的通氣需求，這一頻率可滿足多數(shù)患者的需要。高代謝狀態(tài)以及嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者，可能需要更高的分鐘通氣量，因此需要更快的呼吸頻重癥監(jiān)護(hù) ABC 39 率。 潮氣量 正常成年人的潮氣量大約為 500ml 或者 8ml/kg。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合癥患者可能需求給予更低的潮氣量。 吸氣壓力 壓力控制通氣和壓力支持通氣模式需設(shè)定的參數(shù)。通過(guò)調(diào)整吸氣壓，以獲得足夠 的潮氣量。對(duì)多數(shù)呼吸機(jī)而言，吸氣壓力的設(shè)定是指高于 PEEP 的壓力水平。但也有個(gè)別呼吸并非如此。應(yīng)注意避免使總吸氣壓力超過(guò) 30cmH2O。 吸氣流速 調(diào)整吸氣流速以獲得理想的 I:E。 吸呼比（ I:E） 通常調(diào)整相對(duì)吸氣時(shí)間或者吸氣流速以使得 I:E 接近 1： 2。這個(gè)比值應(yīng)同自主呼 吸比值相似，以獲得最佳的人機(jī)同步性。 PEEP 初始 PEEP 設(shè)定多為 5cmH2O。急性肺水腫或者 ARDS 患者通常需要更高水平的 PEEP，對(duì)于無(wú)自主呼吸的哮喘和 COPD 患者，建議 PEEP 設(shè)定為 0。 觸發(fā)靈敏度 呼吸機(jī)可以通過(guò)感知患者呼吸氣流流速或者壓力的變化而觸發(fā)送氣。相對(duì)于 壓力觸發(fā) ，流速觸發(fā)更能使人機(jī)同步，而且一般情況下越敏感越好。 然而觸發(fā)靈敏度過(guò)度敏感又會(huì)造成誤觸發(fā)。初始常設(shè)定為壓力觸發(fā)： 2cmH2O，或者適度的流速觸發(fā)。 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 重癥監(jiān)護(hù) ABC 40 增加氧合 大多數(shù)患者血氧飽和度為 9094%即足夠。 表 2. 增加氧合的方法 操作 副作用 出現(xiàn)副作用的界值 增加 FiO2 增加 PEEP 增加吸氣時(shí)間 增加潮氣量或者吸氣壓 氧中毒 胸內(nèi)壓增高引發(fā)心血管系統(tǒng)副反應(yīng) 增高的氣道壓和肺泡壓引起氣壓傷 呼氣時(shí)間縮短增加氣體陷閉風(fēng)險(xiǎn) 平均胸內(nèi)壓增高引起心血管系統(tǒng)副反應(yīng) 氣道壓和肺泡壓增高 ，氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加， 增加氧合作用減小 呼吸周期的 50% TV8ml/kg 吸氣壓（包括 PEEP）30cmH2O 增加分鐘通氣量 一般情況下應(yīng)根據(jù) pH 而不是 PaCO2 來(lái)調(diào)整分鐘通氣量， pH 應(yīng)維持在 以上。事實(shí)是肺泡通氣決定 PaCO2。更多情況下分鐘通氣量的增加導(dǎo)致肺泡通氣量的增加。然而如果給予過(guò)高的潮氣量，盡管會(huì)使得分鐘通氣量增加，卻也可能導(dǎo)致死腔量增加和肺泡通氣量降低。表 3 列舉了增加肺泡通氣量的方法及其相應(yīng)副作用。 表 3. 增加通氣量方法 操作 副作用 副作用的界值 增加潮氣量 (或吸氣壓力 )* 增加呼吸頻率 檢查并減少呼吸回路中的額外死腔 氣壓傷 呼氣時(shí)間縮短，因此氣體陷閉導(dǎo)致氣壓傷和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) TV8ml/kg 吸氣壓（包括 PEEP）30cmH2O 30 次 /分 *過(guò)高的潮氣量導(dǎo)致死腔量增加，繼而降低肺泡通氣量 （史中華） 重癥監(jiān)護(hù) ABC 41 第七章 機(jī)械通氣 — 監(jiān)測(cè)與故障處理 機(jī)械通氣的目的是確保足夠的通氣和氧合，減少呼吸做功并確保患者的舒適性和 人機(jī)同步，同時(shí)使副作用的風(fēng)險(xiǎn)最小化。 足夠的通氣和氧合可以通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧飽和度監(jiān)測(cè)，而人機(jī)同步則最好是通 過(guò)臨床觀察。 氣道壓 過(guò)高的肺泡壓可引起肺損傷，從而導(dǎo)致急性肺損傷（或更嚴(yán)重的 ARDS）和氣壓 傷（例如：氣胸和縱隔氣腫）。另外，壓力由肺泡傳至胸膜腔也會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（見(jiàn)機(jī)械通氣 基礎(chǔ)）。 正常情況下，由于阻力較低，氣道壓接近肺泡壓。 氣道壓 =流速179。阻力 +肺泡壓 由于氣道壓易于測(cè)量而肺泡壓較難測(cè)量，因此監(jiān)測(cè)氣道壓更方便。 高氣道壓之所以重要，不僅僅是存在氣壓傷的危險(xiǎn)，還包括可能會(huì)引起患者情況 惡化以及通氣不足。多數(shù)呼吸機(jī)在氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)高限時(shí)吸氣就會(huì)終止。這種情況通常發(fā)生在吸氣相早期，因 此導(dǎo)致患者潮氣量減?。▓D 1）。然而有一些呼吸機(jī)并不終止吸氣，而是將氣道壓維持在高限，這使得潮氣量下降程度減小。 圖 1. 最初 2 個(gè)呼吸是正常的容量控制呼吸， 隨后的 呼吸氣道壓達(dá)壓力高限，引起吸氣終止，進(jìn)一步導(dǎo)致氣道壓下降，潮氣量下降 氣道壓的測(cè)量位置是在呼吸機(jī)內(nèi)而不是患者氣道內(nèi)。因此，高氣道壓可能是由于呼吸機(jī)、環(huán)重癥監(jiān)護(hù) ABC 42 路、氣管內(nèi)插管或者患者本身等原因造成。（表 1） 表 1. 容量控制模式中高氣道壓原因和壓力控制模式中低潮氣量原因 呼吸機(jī) 設(shè)置不合理 呼吸機(jī)故障 環(huán)路 打結(jié)，扭曲 水蒸氣凝結(jié)聚集 濾器過(guò)濕 引起阻力增加 氣管內(nèi)插管 打結(jié)，扭曲 痰液或血液等堵塞 插管進(jìn)入一側(cè)支氣管 患者 支氣管痙攣 肺順應(yīng)性下降（例如：肺水腫、實(shí)變、塌陷） 胸膜順應(yīng)性下降（例如：氣胸） 胸壁順應(yīng)性下降（例如：腹脹） 人機(jī)對(duì)抗、咳嗽 中斷患者與呼吸機(jī)的連接，通過(guò)手控通氣可以很容易判斷呼吸機(jī)和環(huán)路是否有問(wèn)題。如果患者通氣無(wú)困難，那么問(wèn)題出在呼吸機(jī)或者環(huán)路。如果患者通氣困難，那么問(wèn)題出在氣管內(nèi)插管或者患者本身。 吸氣平臺(tái)壓 吸氣平臺(tái)壓可以用來(lái)評(píng)估肺泡壓。壓力在吸氣末無(wú)氣流時(shí)測(cè)量。 氣道壓 =流速179。阻力 +肺泡壓 如果流速為零： 氣道壓 =0179。阻力 +肺泡壓因此氣道壓 =肺泡壓 對(duì)無(wú)呼吸患者通過(guò)啟動(dòng)呼吸機(jī)上“吸氣暫停鈕”記錄穩(wěn)定時(shí)的氣道壓（圖 吸 氣暫停壓力）。對(duì)于肺損傷和血流動(dòng)力學(xué)而言起重要作用的是肺泡壓而不是氣道壓。對(duì)于肺實(shí)質(zhì)或肺泡疾病的患者，應(yīng)盡可能將肺泡壓維持在 30cmH2O 以上。 肺泡壓 =潮氣量 /順應(yīng)性 +PEEP 過(guò)大的潮氣量、氣體陷閉、 PEEP 或者低順應(yīng)性引起高肺泡壓。 重癥監(jiān)護(hù) ABC 43 圖 2. 吸氣平臺(tái)壓 潮氣量 過(guò)大的潮氣量也會(huì)引起急性肺損傷、 ARDS 和肺泡破裂漏氣。潮氣量不足會(huì)導(dǎo)致通 氣不足和呼吸性酸中毒。 應(yīng)用壓力控制模式和壓力支持模式同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的潮氣量尤為重要。在這種模式下系統(tǒng)阻力或者順應(yīng)性的改變將導(dǎo)致潮氣量的改變。應(yīng)該注意的是，潮氣量的測(cè)量部位是在呼吸機(jī)內(nèi)而不是氣管插管內(nèi)，因此潮氣量的變化可反映系統(tǒng)中任何地方的改變（表 1）。對(duì)于容量控制模式（例如輔助控制模式），除非呼吸機(jī)障礙，潮氣量顯著改變的可能性較小。 一般而言，呼出潮氣量更能精確反映患者接受的潮氣量。吸氣潮氣量和呼氣潮氣 量之間的顯著差別通常指示系統(tǒng)漏氣（或者呼吸機(jī)、環(huán)路、氣管內(nèi)插管、患者）。 有些呼吸機(jī)沒(méi)有低或者高潮氣量 報(bào)警，而是分鐘通氣量過(guò)低或過(guò)高報(bào)警，臨床操作時(shí)應(yīng)引起注意。 分鐘通氣量 分鐘通氣量取決于潮氣量（見(jiàn)上文）和呼吸頻率，因此分鐘通氣量的改變一受到兩個(gè)因素的影響。當(dāng)患者存在自主呼吸時(shí)，動(dòng)脈血?dú)?pH 值和 PaCO2 可以提示呼吸頻率的設(shè)定是否合適。 窒息 除非呼吸機(jī)障礙，窒息報(bào)警只有在壓力支持模式并沒(méi)有后備通氣的情況下報(bào)警。除真正的窒息原因外，患者 周期性呼吸 頻率減慢，通氣量需求低，及壓力支持水平過(guò)高時(shí)也會(huì)啟動(dòng)該報(bào)警。壓力支持水平過(guò)高時(shí)，患者潮氣量過(guò)高，因此患者呼吸頻率會(huì)減慢。 重癥監(jiān)護(hù) ABC 44 內(nèi)源性 PEEP 氣體陷閉導(dǎo)致 內(nèi)源性 PEEP（ PEEPi）。應(yīng)用 PEEPi 產(chǎn)生許多副作用（也有有益作用）。 PEEPi可以通過(guò)按壓“呼吸暫停鍵”并記錄穩(wěn)定后呼氣末壓力來(lái)評(píng)估。（圖 3） 圖 3. 內(nèi)源性 PEEP 低血壓 對(duì)正壓通氣開(kāi)始就立刻發(fā)生的低血壓，原因往往包括以下幾項(xiàng)： ? 低血容量，胸腔內(nèi)正壓導(dǎo)致靜脈回流急劇減少 ? 麻醉誘導(dǎo)藥物，幾乎所有麻醉誘導(dǎo)藥物均引起血管舒張和心肌抑制。 ? 用力呼吸導(dǎo)致氣體陷閉 盡管張力性氣胸很少見(jiàn)，但也應(yīng)考慮到并排除。 低血容量和藥物誘發(fā)的低血壓是最常見(jiàn)的，因此首先應(yīng)輸液。如果無(wú)效，可通過(guò)斷開(kāi)患者與呼吸 機(jī)的連接，以協(xié)助判斷。如果是氣體陷閉，血壓則會(huì)在陷閉氣體釋放后的 1030 秒內(nèi)上升。如果輸液或者斷開(kāi)連接均無(wú)效，應(yīng)考慮張力性氣胸并采取胸腔穿刺術(shù)。 人機(jī)失調(diào) 出現(xiàn)人機(jī)失調(diào)時(shí)應(yīng)考慮多種原因。應(yīng)仔細(xì)鑒別和處理這些原因，而不僅僅是簡(jiǎn)單的加深鎮(zhèn)靜。引起患者躁動(dòng)的原因中，有很大的一部分是呼吸幾參數(shù)設(shè)置問(wèn)題，包括呼吸模式、 I:E 比值、觸發(fā)方式和觸發(fā)靈敏度。 總之，支持模式（例如：壓力支持模式）較 SIMV 模式舒適，而后者較輔助通 氣模式或者壓力控制模式舒適。 I:E 比值和正常呼吸模式的 1:2 接近則更舒適。 低氧血癥 重癥監(jiān)護(hù) ABC 45 機(jī) 械通氣患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮患者和呼吸機(jī)兩方面因素。快速檢查脈氧波形（脈搏率和心電圖顯示心率是否一致？）。在作進(jìn)一步詳細(xì)檢查前，應(yīng)首先增加吸入氧濃度到 100%，并檢查患者胸壁是否運(yùn)動(dòng)（圖 4）。 呼吸機(jī)的問(wèn)題包括：呼吸機(jī)設(shè)置不合理、呼吸機(jī)故障（少見(jiàn)）和氧源故障（罕見(jiàn)）。 檢查胸廓運(yùn)動(dòng)來(lái)評(píng)價(jià)患者是否的通氣狀況。如果手動(dòng)通氣無(wú)困難，但是胸壁無(wú)運(yùn)動(dòng)，則呼吸環(huán)路漏氣（例如：套囊漏氣或者連接斷開(kāi)），或者氣管插管管道脫出?；颊咭蛩匕ǖ脱跣院粑ソ叩乃幸蛩?，但是應(yīng)特別關(guān)注支氣管內(nèi)插管、氣胸、部分肺不張、肺水腫和支 氣管痙攣的可能性。同時(shí)也應(yīng)考慮到肺栓塞的可能，因?yàn)樵摬≡?重癥患者并不少見(jiàn)。 （史中華） 重癥監(jiān)護(hù) ABC 46 第八章 機(jī)械通氣－特殊情況 應(yīng)當(dāng)注意，在任何情況下，輔助通氣都是一種支持手段，而不是一種特殊的治療方法。從而為進(jìn)行決定性的治療和機(jī)體的代償提供時(shí)間保證。我們的重點(diǎn)應(yīng)放在基礎(chǔ)疾病的治療上。 急性呼吸窘迫綜合癥 盡管 ARDS 患者胸部正位 X 線片顯示兩肺浸潤(rùn)表現(xiàn)相同，但事實(shí)似乎并非如此。胸部 CT顯示在相應(yīng)的實(shí)變或者萎陷區(qū)域，其浸潤(rùn)程度和非病變區(qū)是不同的。病變區(qū)肺順應(yīng)性小，而非病變區(qū)順應(yīng)性則相對(duì)正常。結(jié)果導(dǎo)致非病變區(qū)通氣相對(duì) 較多。如果給予“正?！背睔饬?，那么相對(duì)正常的肺通氣量多，結(jié)果導(dǎo)致這些區(qū)域肺泡過(guò)度膨脹以及容量傷。由于肺總體順應(yīng)性差，需要較高的氣道壓，以達(dá)到“正?！背睔饬?，結(jié)果導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，塌陷的肺泡每次呼吸時(shí)的重新開(kāi)放，會(huì)造成剪切傷。 總之，這些患者嚴(yán)重的氧合缺乏，但延長(zhǎng)高濃度氧吸入時(shí)間會(huì)引起肺損傷。 ARDS 患者基本的機(jī)械通氣策略是維持肺泡的開(kāi)放狀態(tài)，并減少過(guò)度膨脹。這主要通過(guò)高PEEP、小潮氣量和低氣道壓來(lái)實(shí)現(xiàn)。肺泡的重新開(kāi)放并保持開(kāi)放狀態(tài)，可以以減少肺內(nèi)分流，改善氧合，同時(shí)改善整體順應(yīng)性，減少不同 區(qū)域順應(yīng)性差異，減少剪切傷。使得通氣更均勻，避免肺過(guò)度膨脹。小潮氣量進(jìn)