【正文】 并發(fā)癥包括粘膜損傷以及由于擠壓會(huì)厭堵塞聲門口或舌體后移嚴(yán)重，加重氣道阻塞。對于半清醒病人，它比口咽通氣道更易耐受。其附加的 PEEP 閥能改善動(dòng)脈血氧和并克服喉痙攣導(dǎo)致的氣道梗阻。如果面罩漏氣過多，建重癥監(jiān)護(hù) ABC 18 議兩人操作呼吸器（一人雙手扣緊面罩，另一人操作氣囊 ） ? 常出現(xiàn)胃脹氣并增加嘔吐和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。大部分手動(dòng)或簡易呼吸器允許輸送 － 潮氣量。 ? 誤吸：通過鼻胃管能吸出胃內(nèi)容物，但并不能保證排空胃內(nèi)容物，且易誘發(fā)嘔吐。通過盲插喉罩，使其尖端抵至食道括約?。ōh(huán)咽?。┥暇墸瑲饽页錃猓ǖ兔芊鈮海┖缶o貼梨狀窩邊緣，使聲門通過導(dǎo)管與外界相交通。插入喉罩前先將氣囊內(nèi)氣體全部放出，并將氣囊邊緣外翻，用水溶性潤滑劑涂抹 氣囊背部，使之易于滑過硬腭和軟腭；使患者處于與氣管內(nèi)插管類似的體位，頭略微后仰（嗅花位）；右手持喉罩送入口腔以食指抵住導(dǎo)管和氣囊交界處，并指導(dǎo)喉罩向后向下到達(dá)咽后壁，遇阻力后以 2040ml空氣充滿氣囊（成年型號）。無呼吸道梗阻時(shí)， － 適用于成年男性， － 重癥監(jiān)護(hù) ABC 20 適用于成年女性。 困難氣道管理器材應(yīng)該能被幾分鐘內(nèi)取得。 4) 加壓于環(huán)狀軟骨預(yù)防反流、誤吸。 8) 左手握喉鏡，沿著患者舌右側(cè)置入喉鏡片，向左前推，最后暴露會(huì)厭。 11) 右手持氣管導(dǎo)管從口角右側(cè)插入。二氧化碳監(jiān)護(hù)儀會(huì)出現(xiàn)假陽性（監(jiān)測到呼氣末 CO2）。 最后通過對比雙側(cè)胸部呼吸音排除導(dǎo)管誤入支氣管內(nèi)。操作間期必須給予氣囊面罩通氣提供充足氧氣。如果初次插管失敗，應(yīng)避免重復(fù)直接喉鏡下插管，除非更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生介入，或采用其他更有效的手段（如重新調(diào)整患者頭頸部位 置，按壓喉部或更換喉鏡片）。 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥 氣管插管過程中并發(fā)癥 ? 導(dǎo)管位置不當(dāng) ? 咽喉部創(chuàng)傷 ? 高血壓和心動(dòng)過速 ? 顱內(nèi)壓增高 ? 低氧血癥 ? 誤吸 未預(yù)料困難插管 快速順序誘導(dǎo) 直接喉鏡明視氣管插管 呼叫幫助 能夠手動(dòng)通氣蹊、氣？ 重新調(diào)整患者體位 ， 其它醫(yī)師嘗試插管 固定導(dǎo)管位置 ＆給病人通氣 保 障通氣，喚醒病人或 選擇其它無創(chuàng) 氣管插管方法＊ 有創(chuàng)人工氣道 通氣良好？ 插入喉罩 否 否 是 是 失敗 失敗 成功 重癥監(jiān)護(hù) ABC 23 導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥 ? 導(dǎo)管阻塞或打折 ? 導(dǎo)管意外脫出或與通氣管路脫離 ? 導(dǎo)管變形 ? 喉部損傷 拔管并發(fā)癥 ? 誤吸 ? 拔管后氣道梗阻 ? 喉和氣管狹窄 清醒狀態(tài)下纖維光導(dǎo)氣管插管 纖維光 導(dǎo)氣管插管只能由已掌握該插管方法和支氣管鏡檢查的人員操作。 1. 準(zhǔn)備設(shè)備包括支氣管鏡。 2ml 5%可卡因提供鼻腔局部麻醉并預(yù) 防出血。 5. 在拔出支氣管鏡或給鎮(zhèn)靜、肌松藥之前應(yīng)通過支氣管鏡檢查并確定導(dǎo)管位置正確無誤。 預(yù)計(jì)困難插管時(shí)的處理流程圖詳見圖 8。清醒患者出現(xiàn)完全性呼吸道梗阻時(shí)，患者用力吸氣可導(dǎo)致皮膚瘀斑和皮下氣腫。 預(yù)料存在困難插管 呼叫幫助 計(jì)劃 ＆ 準(zhǔn)備插管 維持患者自主呼吸或以純氧輔助呼吸 等待幫助 氣道梗阻或即將出現(xiàn)呼吸停止應(yīng)立即采取圖 4 措施 重癥監(jiān)護(hù) ABC 25 由定義可見，氣道梗阻病人，存在困難氣道并同時(shí)存在困難通氣的風(fēng)險(xiǎn)很高。 物理學(xué) 簡而言之，可將通氣肺看作末端是球囊的管道（圖 1）?？朔枇Φ膲毫τ蓺獾雷枇蜌怏w流速?zèng)Q定，即： 壓力＝氣體流速179。阻力＋容量 /順應(yīng)性＋ PEEP 圖 1. .簡單肺模型 由此可見，氣道壓、氣體流速和潮氣量都是相互聯(lián)系的，改變其中一個(gè)變量會(huì)影響到另外兩個(gè)變量，此外： 氣流速度＝容量 /時(shí)間 因此，如果預(yù)先設(shè)定了氣流的時(shí)間（吸氣時(shí)間），就只能設(shè)定壓力、流速和容量其中一個(gè)變量。機(jī)械通氣可以提高肺泡氧分壓（ PAO2）或降低肺內(nèi)分流。由于吸氣壓力總是高于呼氣壓力，延長吸氣時(shí)間必然會(huì)增加平均壓力。如果平均氣道壓的上升是平均肺泡壓升高的結(jié)果，那么很可能伴隨氧合的改善。這使得通氣分布的更均勻，而且改善了順應(yīng)性差的肺泡通氣。 重癥監(jiān)護(hù) ABC 29 副作用 氣壓傷 過高的肺泡壓，過大潮氣量和剪切力導(dǎo)致氣壓傷。 氣體陷閉 如果肺泡在下一次吸氣開始之前沒有充足的時(shí)間排出氣體，將發(fā)生氣體陷閉。 圖 3. 氣體陷閉 氧中毒 正常肺在給予高濃度氧后時(shí)會(huì)引起急性損傷，被認(rèn)為是高濃度氧的毒性所致。 后負(fù)荷 后負(fù)荷＝收縮期心室壁張力 室壁張力＝跨壁壓179。 心輸出量 降低前負(fù)荷傾向于減少心輸出量，而降低后負(fù)荷則趨向于增加心輸出量。 （史中華） 重癥監(jiān)護(hù) ABC 31 第五章 機(jī)械通氣 — 常用模式 理論上講，呼吸機(jī)可以被看成帶著擠壓裝置的球囊。 機(jī)械通氣的目的是確保足夠的通氣和氧合，減少呼吸做功，并確?；颊吣褪芗叭藱C(jī)同步。無論是患者還是呼吸機(jī)，觸發(fā)呼吸的特點(diǎn)是相同的（圖 1）。 無論 是患者還是呼吸機(jī)觸發(fā)，每個(gè)呼吸都是相同的。兩種切換模式的潮氣量均是預(yù)設(shè)的。阻力 +容量 /順應(yīng)性 +PEEP 容量切換通氣 吸氣時(shí)間取決于設(shè)定的潮氣量和流速。肺臟僅停留在吸氣相 ，有利于氣體在肺內(nèi)的分布，從而達(dá)到更好的氧合。因此取決于吸氣時(shí)間，吸氣末暫停時(shí)間和呼吸頻率。最初的呼吸是“正常”呼吸。由于在吸氣末階段仍有小量氣流，使吸氣末暫停更好地與吸氣時(shí)間整合在一起。如果患者沒有觸發(fā)呼吸則不給予呼吸（在新型呼吸機(jī)，如果窒息時(shí)間超過了設(shè)定時(shí)間，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為后備通氣。重癥監(jiān)護(hù) ABC 35 這也使得患者更舒適，人機(jī)同步性更好。這種模式下，患者接受一組強(qiáng)制通氣，該通氣與患者每一次呼吸嘗試同步。強(qiáng)制通氣通常是容量控制的，但也可以是壓力控制的。 SIMV 間期和自主呼吸間期合稱 SIMV 周期。因此 SIMV時(shí)間越短，絕對吸氣時(shí)間越短，但給自主呼吸（壓力支持）的機(jī)會(huì)也越多?；颊呖刂坪粑l率和潮氣量，而兩者完全依賴患者吸氣作用力。連接呼吸機(jī)和環(huán)路的面罩或者鼻罩牢固的與患者貼合。 為改善患者的耐受性，最好在開始時(shí)應(yīng)用相對低水平的支持，然后逐漸增加支持水平。通常應(yīng)用的模式是 BiPAP，即壓力支持加 PEEP。首先一種你所熟悉的有創(chuàng)通氣模式。PS FiO2 √ √ √ √ 呼吸頻率 √ √ √ 潮氣量 √ √ 吸氣壓 √ √ √ 吸氣流速 √ (容量切換 ) √ （容量切換） 相對 I:E √ (時(shí)間切換 ) √ √ （時(shí)間切換） 吸氣末暫停 √ √ SIMV 周期 √ PEEP √ √ √ √ 觸發(fā)靈敏度 √ √ √ √ 氧濃度 (FiO2) 氧濃度的設(shè)定以 開始，以使低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。 潮氣量 正常成年人的潮氣量大約為 500ml 或者 8ml/kg。對多數(shù)呼吸機(jī)而言，吸氣壓力的設(shè)定是指高于 PEEP 的壓力水平。 吸呼比（ I:E） 通常調(diào)整相對吸氣時(shí)間或者吸氣流速以使得 I:E 接近 1： 2。 觸發(fā)靈敏度 呼吸機(jī)可以通過感知患者呼吸氣流流速或者壓力的變化而觸發(fā)送氣。 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 重癥監(jiān)護(hù) ABC 40 增加氧合 大多數(shù)患者血氧飽和度為 9094%即足夠。然而如果給予過高的潮氣量，盡管會(huì)使得分鐘通氣量增加，卻也可能導(dǎo)致死腔量增加和肺泡通氣量降低。 氣道壓 過高的肺泡壓可引起肺損傷，從而導(dǎo)致急性肺損傷（或更嚴(yán)重的 ARDS）和氣壓 傷（例如：氣胸和縱隔氣腫）。阻力 +肺泡壓 由于氣道壓易于測量而肺泡壓較難測量，因此監(jiān)測氣道壓更方便。然而有一些呼吸機(jī)并不終止吸氣，而是將氣道壓維持在高限，這使得潮氣量下降程度減小。如果患者通氣無困難，那么問題出在呼吸機(jī)或者環(huán)路。 氣道壓 =流速179。對于肺實(shí)質(zhì)或肺泡疾病的患者，應(yīng)盡可能將肺泡壓維持在 30cmH2O 以上。 應(yīng)用壓力控制模式和壓力支持模式同時(shí)，監(jiān)測患者的潮氣量尤為重要。 一般而言，呼出潮氣量更能精確反映患者接受的潮氣量。當(dāng)患者存在自主呼吸時(shí)，動(dòng)脈血?dú)?pH 值和 PaCO2 可以提示呼吸頻率的設(shè)定是否合適。 重癥監(jiān)護(hù) ABC 44 內(nèi)源性 PEEP 氣體陷閉導(dǎo)致 內(nèi)源性 PEEP（ PEEPi）。 ? 用力呼吸導(dǎo)致氣體陷閉 盡管張力性氣胸很少見，但也應(yīng)考慮到并排除。如果輸液或者斷開連接均無效，應(yīng)考慮張力性氣胸并采取胸腔穿刺術(shù)。 總之，支持模式（例如：壓力支持模式）較 SIMV 模式舒適，而后者較輔助通 氣模式或者壓力控制模式舒適。在作進(jìn)一步詳細(xì)檢查前，應(yīng)首先增加吸入氧濃度到 100%，并檢查患者胸壁是否運(yùn)動(dòng)（圖 4）?；颊咭蛩匕ǖ脱跣院粑ソ叩乃幸蛩兀菓?yīng)特別關(guān)注支氣管內(nèi)插管、氣胸、部分肺不張、肺水腫和支 氣管痙攣的可能性。我們的重點(diǎn)應(yīng)放在基礎(chǔ)疾病的治療上。結(jié)果導(dǎo)致非病變區(qū)通氣相對 較多。 總之，這些患者嚴(yán)重的氧合缺乏，但延長高濃度氧吸入時(shí)間會(huì)引起肺損傷。使得通氣更均勻，避免肺過度膨脹。這主要通過高PEEP、小潮氣量和低氣道壓來實(shí)現(xiàn)。由于肺總體順應(yīng)性差，需要較高的氣道壓，以達(dá)到“正常”潮氣量，結(jié)果導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加。胸部 CT顯示在相應(yīng)的實(shí)變或者萎陷區(qū)域，其浸潤程度和非病變區(qū)是不同的。 （史中華） 重癥監(jiān)護(hù) ABC 46 第八章 機(jī)械通氣－特殊情況 應(yīng)當(dāng)注意，在任何情況下，輔助通氣都是一種支持手段，而不是一種特殊的治療方法。 檢查胸廓運(yùn)動(dòng)來評價(jià)患者是否的通氣狀況。 低氧血癥 重癥監(jiān)護(hù) ABC 45 機(jī) 械通氣患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮患者和呼吸機(jī)兩方面因素。應(yīng)仔細(xì)鑒別和處理這些原因，而不僅僅是簡單的加深鎮(zhèn)靜。如果無效，可通過斷開患者與呼吸 機(jī)的連接，以協(xié)助判斷。 PEEPi可以通過按壓“呼吸暫停鍵”并記錄穩(wěn)定后呼氣末壓力來評估。除真正的窒息原因外，患者 周期性呼吸 頻率減慢，通氣量需求低，及壓力支持水平過高時(shí)也會(huì)啟動(dòng)該報(bào)警。 有些呼吸機(jī)沒有低或者高潮氣量 報(bào)警，而是分鐘通氣量過低或過高報(bào)警，臨床操作時(shí)應(yīng)引起注意。應(yīng)該注意的是，潮氣量的測量部位是在呼吸機(jī)內(nèi)而不是氣管插管內(nèi)，因此潮氣量的變化可反映系統(tǒng)中任何地方的改變（表 1）。 重癥監(jiān)護(hù) ABC 43 圖 2. 吸氣平臺壓 潮氣量 過大的潮氣量也會(huì)引起急性肺損傷、 ARDS 和肺泡破裂漏氣。阻力 +肺泡壓因此氣道壓 =肺泡壓 對無呼吸患者通過啟動(dòng)呼吸機(jī)上“吸氣暫停鈕”記錄穩(wěn)定時(shí)的氣道壓（圖 吸 氣暫停壓力）。 吸氣平臺壓 吸氣平臺壓可以用來評估肺泡壓。因此，高氣道壓可能是由于呼吸機(jī)、環(huán)重癥監(jiān)護(hù) ABC 42 路、氣管內(nèi)插管或者患者本身等原因造成。多數(shù)呼吸機(jī)在氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)高限時(shí)吸氣就會(huì)終止。 正常情況下，由于阻力較低，氣道壓接近肺泡壓。 表 3. 增加通氣量方法 操作 副作用 副作用的界值 增加潮氣量 (或吸氣壓力 )* 增加呼吸頻率 檢查并減少呼吸回路中的額外死腔 氣壓傷 呼氣時(shí)間縮短，因此氣體陷閉導(dǎo)致氣壓傷和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) TV8ml/kg 吸氣壓（包括 PEEP）30cmH2O 30 次 /分 *過高的潮氣量導(dǎo)致死腔量增加，繼而降低肺泡通氣量 （史中華） 重癥監(jiān)護(hù) ABC 41 第七章 機(jī)械通氣 — 監(jiān)測與故障處理 機(jī)械通氣的目的是確保足夠的通氣和氧合，減少呼吸做功并確?；颊叩氖孢m性和 人機(jī)同步，同時(shí)使副作用的風(fēng)險(xiǎn)最小化。事實(shí)是肺泡通氣決定 PaCO2。 然而觸發(fā)靈敏度過度敏感又會(huì)造成誤觸發(fā)。 PEEP 初始 PEEP 設(shè)定多為 5cmH2O。應(yīng)注意避免使總吸氣壓力超過 30cmH2