【導(dǎo)讀】律法規(guī)制定我院醫(yī)院感染控制規(guī)章制度。《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率≥50%。滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨。物品每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

　　

【正文】 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。 每年對(duì)工作 人員進(jìn)行 HBV、 HVC、 HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識(shí)。 （二）患者的管理 1．患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。 2．在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行乙肝和丙肝病毒標(biāo)志物的檢查，每年復(fù)查梅毒和 HIV 感染指標(biāo)。 乙肝患者透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，丙肝及急診患者應(yīng)專機(jī)透析。 ．對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)分析原因，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng) 和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。 三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理 （一）環(huán)境管理 保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于 2 次，限制流動(dòng)人員，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。 透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔 。有血液、體液及分泌物污染時(shí)用 500mg /L 的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。 （二）透析設(shè)備的使用管理 加強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。 每透 析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求進(jìn)行清洗消毒。 每月對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)透析液內(nèi)毒素進(jìn)行檢測(cè)。 禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)程》合理復(fù)用；急診透析患者、 HBV、 HIV 陽(yáng)性患者使用的透析器不可復(fù)用。 （三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒 水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過(guò) 50CFU/ml或內(nèi)毒素超過(guò) 1EU/ml 應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。 根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處 理。 （ 1）沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過(guò)濾器。（ 2）水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，建議至少每 6 月進(jìn)行一次。 第十三節(jié) 腔鏡室醫(yī)院感染控制制度 一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。 二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天空氣消毒，每月空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，保存記錄。 三、內(nèi)窺鏡室工作人員通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)、自學(xué)等方式進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 四、內(nèi)鏡選擇消毒、滅菌方法的原則：進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如 腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。 五、嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。 六、內(nèi)鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗 → 放水槽中清洗 → 測(cè)漏 → 酶洗 → 清水清洗 → 2%戊二醛浸泡（浸泡時(shí)間按規(guī)范要求） → 無(wú)菌水沖洗 → 抽吸鏡內(nèi)無(wú)菌液方可用于下一個(gè)檢查者。 七、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如 2％戍二醛浸泡時(shí)間： ① 胃鏡、腸鏡、十二 指腸鏡浸泡不少于 10 分鐘； ② 支氣管鏡浸泡不少于 20 分鐘； ③ 結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于 45分鐘。 內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或 2％戊二醛浸泡 10小時(shí)。 八、 2%戊二醛溶液每周更換一次，每日用試紙監(jiān)測(cè)，如濃度不達(dá)標(biāo) ,隨時(shí)更換 九、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。 十、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。 十一、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（ HBsAg）、抗 HCV、 HIV 等檢查。 十二 、 HBsAg 陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。 第十四節(jié) 導(dǎo)管室的醫(yī)院感染控制制度 一、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。 二、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施， 肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，可用風(fēng)干機(jī)、一次性紙巾等擦干雙手。 三、工作人員應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進(jìn)行手的清洗和消毒。須按標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手，時(shí)間不少于 15秒鐘，流動(dòng)水洗凈；可用快速手消毒劑進(jìn) 行手消毒。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。 四、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)針對(duì)污染源用適當(dāng)濃度含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。 五、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，反復(fù)使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗 干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)并有記錄。 六、嚴(yán)格限制診療室內(nèi)人員數(shù)量，避免交叉感染。 七、隔離病人診療通知單上應(yīng)注明感染情況，按相應(yīng)隔離要求管理，診療室嚴(yán)格終末消毒。 八、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。 九、 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)按我院《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 十、國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書未界定一次性使用 的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。 導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。 用過(guò)的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。 檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無(wú)裂痕，管腔有無(wú)阻塞。 用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。 用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。 電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。 傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，銳利物須置黃色防穿刺容器內(nèi)，封閉運(yùn)送， 無(wú)害化處理。 十二、成立醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開(kāi)展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。 第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度 一、急診與普通門診、兒科門診分開(kāi)，設(shè)單獨(dú)出入口。 二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。 三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。 四、所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備。 五、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。 六、與 病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽(tīng)診器每天由醫(yī)生用 75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。 七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。 八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。 九、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。 碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開(kāi)啟的無(wú)菌敷料罐應(yīng)每日更換。 十、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。 十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；腸道門診設(shè)專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開(kāi)診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對(duì)應(yīng)的終末消毒措施。 十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。 十三、診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管 理制度》規(guī)定的處理。 第十六節(jié) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度 一、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲(chǔ)藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗(yàn)室、臨床微生物檢驗(yàn)室、臨床免疫檢驗(yàn)室等。天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施， 肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或一次性紙巾，可通過(guò)配備快速手消毒劑。 二、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí) ，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。 三、對(duì)于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過(guò)呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。 四、具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。 五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。 六、若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液 體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或 HIV 污染時(shí)，必須用消毒液擦拭。 七、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和 HIV 檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。 八、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。 九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按 “標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則 ”做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 十、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程， 靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。 十一、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò) 24小時(shí)。 十二、嚴(yán)格遵守有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關(guān)法規(guī)制度進(jìn)行管理。需要存貯的標(biāo)本嚴(yán)格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。 十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開(kāi)展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。 第十七節(jié) 感染性疾病科工作 制度 一、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保其真正得以落實(shí)。 二、定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識(shí)，如流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。 三、對(duì)科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。 四、對(duì)病人進(jìn)行傳染病甄別，并采取及時(shí)、正確的救治措施。 五、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季帧⒎謪^(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識(shí)與標(biāo)志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開(kāi)放置。 六、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)感染性疾病 科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒；必要時(shí)戴手套。感染性疾病科工作人員應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。 七、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。 八、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》指定專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確 報(bào)告?zhèn)魅静?。必要時(shí)，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。對(duì)排除傳染病的要及時(shí)修正報(bào)告。 九、與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配合，開(kāi)展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。 十、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。 第十八節(jié) 病理科的醫(yī)院感染控制制度 一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，檢查標(biāo)本時(shí)不得觸摸檢查臺(tái)以外的器具。 二、標(biāo)本、病理單應(yīng)分開(kāi)放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。 三、使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過(guò)的器械，先用含 氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應(yīng)高壓蒸汽滅菌。 四、各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無(wú)害化處理。丟棄的病理標(biāo)本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。 五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺(tái)、桌面等物體表面。 六、病人的病理報(bào)告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時(shí)報(bào)感染管理科。 第十九節(jié) 血庫(kù)的醫(yī)院感染控制制度 一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。 二、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施， 肥皂保持清 潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或紙