【正文】 4d治療后，肺部浸潤(rùn)征象可迅速消失，不會(huì)遺留永久性的肺損傷。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 140 此外，實(shí)際上對(duì) TRALI診斷的重要意義在于受血者以后行輸血的需要，嚴(yán)防再次輸血致 TRALI第二次發(fā)生。故無(wú)論受血者粒細(xì)胞特異性是否陽(yáng)性均嚴(yán)格控制輸血指征。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 141 倘若僅獻(xiàn)血者抗體陽(yáng)性，則發(fā)生TRALI的概率極低；倘若疾病需要對(duì)曾則發(fā)生 TRALI的受血者需再次輸血，尤其是受血者粒細(xì)胞特異性抗體陽(yáng)性和獻(xiàn)血者人群 HLA系統(tǒng)抗原和粒細(xì)胞抗原高頻率區(qū)域，應(yīng)考慮采用成分輸血。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 142 建議應(yīng)用白細(xì)胞濾過(guò)的紅細(xì)胞濃縮液或經(jīng)反復(fù)洗滌去除殘留血漿的紅細(xì)胞濃縮液。倘若需輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時(shí)，最好選擇無(wú)輸血史的男性或（和）初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者。在條件允許的情況下，也可進(jìn)行保存式自身輸血，以避免 TRALI的發(fā)生。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 143 九、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 144 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。?TA GVHD）是指受血者輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞的血液成分，從而引起相關(guān)性移植物抗宿主病，其臨床癥狀早在60年代中期已被描述，但直至 1987年國(guó)外才首次確診，自此國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道甚多，而國(guó)內(nèi)報(bào)道極其罕見(jiàn)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 145 由于 TAGVHD發(fā)病急，漏診誤診率高，療效差，病死率90%。因此， TAGVHD的早期診斷及預(yù)防就顯得尤為重要。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 146 (一 ) 發(fā)病機(jī)制 TAGVHD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今還未明確。目前比較肯定的是下列所謂高危因素可能與發(fā)病機(jī)制密切相關(guān) 。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 147 幾乎所有國(guó)外報(bào)道 都普遍認(rèn)為 TAGVHD均發(fā)生于任何因素所致免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷的受血者。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 148 當(dāng)免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制時(shí)，受血者自身免疫系統(tǒng)缺乏識(shí)別排斥異體抗原尤其是異基因 T淋巴細(xì)胞的能力，若輸入富含白細(xì)胞成分的血液后，異基因 T淋巴細(xì)胞可以在宿主體內(nèi)存活，分裂增殖，然后向宿主的骨髓發(fā)起攻擊，就產(chǎn)生了 TAGVHD。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 149 較常見(jiàn)于嚴(yán)重型免疫聯(lián)合缺陷病、5‘核苷酸酶缺陷病、胸腺發(fā)育不良癥、伴血小板減少紫癲濕疹免疫缺陷病等原發(fā)性免疫缺陷狀態(tài)、早產(chǎn)兒或新生兒實(shí)施辦法過(guò)宮內(nèi)輸血或新生兒換血或輸血者、各種實(shí)體腫瘤、再生障礙性貧血、急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤的放療或（和）化療后、造血干細(xì)胞移植等繼發(fā)性免疫抑制狀態(tài)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 150 另?yè)?jù)報(bào)道免疫應(yīng)答能力“相對(duì)”正常的患者也可發(fā)生 TAGVHD，尤其見(jiàn)于正常新生兒、心臟手術(shù)患者、動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)及膽囊摘除術(shù)的患者等。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 151 目前將 TAGVHD的易患人群分為 3類：（ 1）極易患 TAGVHD的人群，主要是指那些具有永久免疫缺陷狀態(tài)的患者；（ 2）腫瘤強(qiáng)烈放 /化療后繼發(fā)性或暫時(shí)性免疫抑制狀態(tài)的患者；（ 3）免疫應(yīng)答能力“相對(duì)”正常的患者。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 152 特別需指出的是獲得性免疫缺陷綜合征（ AIDS）是一種具有嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷疾病，故理論上推測(cè)極易TAGVHD的，但至今尚未見(jiàn)有病例報(bào)告，原因可能是由于 TAGVHD的某些臨床表現(xiàn)與 AIDS相似，易漏診或誤診；以及 HIV對(duì)供者 T淋巴細(xì)胞進(jìn)行攻擊，致使供者的 T淋巴細(xì)胞喪失免疫識(shí)別能力。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 153 輸入異基因具有免疫活性的 T淋巴細(xì)胞數(shù)量多少與 TAGVHD發(fā)病及嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性。國(guó)外曾有報(bào)道發(fā)生 TAGVHD的淋巴細(xì)胞數(shù)量至少為 。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 154 近年來(lái)許多研究結(jié)果表明：輸入的正常供血者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，其病情越嚴(yán)重，死亡率也就增高。倘若輸入的正常供血者淋巴細(xì)胞數(shù)量超過(guò)最低閾值 107/ kg，可造成患者不可逆性的死亡。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 155 目前國(guó)內(nèi)臨床上較常應(yīng)用的全血、紅細(xì)胞懸液、血小板濃縮劑、新鮮血漿等含有的淋巴細(xì)胞的數(shù)量均 ，可誘發(fā) TAGVHD。即使在 ACD保養(yǎng)液保存，貯存 23周后仍能分離出具有轉(zhuǎn)化、增殖及表面有活性的淋巴細(xì)胞。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 156 采用洗滌、沉淀及使用白細(xì)胞 過(guò)濾器等方法，可去除大部分白細(xì)胞，但倘若血中仍殘留 106108個(gè)淋巴細(xì)胞，也就足以引起免疫缺陷患者發(fā)生 TAGVHD。值得一提的新鮮冰凍血漿和冷沉淀輸注后，尚未見(jiàn)合并 TAGVHD的病例報(bào)告，其機(jī)制有待于進(jìn)一步探索研究。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 157 HLA單倍型基因有關(guān) 研究表明在無(wú)免疫力和有免疫力的受血者中， TAGVHD發(fā)生與人類HLA單倍型基因有密切關(guān)系。一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并 TAGVHD的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性較非親屬間輸血，在美國(guó)人群中高 21倍，德國(guó)人高 18倍，日本人則高 11倍。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 158 發(fā)病機(jī)制： 可能是由于 HLA雜合子的受血者接受了與其 HLA單倍型基因完全相同的純合子供血者的血液后，受血者的淋巴細(xì)胞識(shí)別供血者的淋巴細(xì)胞為自身細(xì)胞而不予排斥。然而供血者的淋巴細(xì)胞則不能識(shí)別受血者的淋巴細(xì)胞，視為非自身細(xì)胞予以排斥。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 159 從理論上推測(cè) HLA雜合子的受血者接受 HLA純合子的供血者血液后發(fā)生 TAGVHD的頻率，在有免疫能力的個(gè)體中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所預(yù)測(cè)頻率。這也進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)體存在著一種保護(hù)受血者對(duì)供血者淋巴細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的能力。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 160 由于目前受實(shí)驗(yàn)技術(shù)條件的限制，證實(shí)這一推測(cè)有一定困難。最近國(guó)外有學(xué)者設(shè)計(jì)了一種GVHD的小鼠模型與人類有諸多相似之處，相信在不久將來(lái)會(huì)有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 161 4. 此外目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究還表明此病與 CD NK細(xì)胞活性有關(guān)。這主要是由于受血者 CD+8細(xì)胞和 NK細(xì)胞能預(yù)防供血者淋巴細(xì)胞，使其不發(fā)生 TAGVHD反應(yīng)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 162 另有報(bào)道 TAGVHD的臨床癥狀與炎癥激肽包括 IL IL2和腫瘤壞死因子（ TNF）的代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，后二者尚待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 163 （二）臨床表現(xiàn)及診斷 一般在輸血后 1014d起病，但最短可在輸血后 2d，最長(zhǎng)則在輸血后30d， 臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)，皮疹開(kāi)始出現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠(yuǎn)端肢體，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水泡；其次也可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹泄或便血。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 164 由于癥狀極不典型，易與藥物、放療等輔助治療后產(chǎn)生的副作用相混淆，因此極易被醫(yī)務(wù)人員忽視。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 165 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： 外周血三系細(xì)胞減少可伴或不伴有膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常的表現(xiàn)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 166 組織活檢： （ 1）肝細(xì)胞空泡變性，小膽管壞死，肝門(mén)處有單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 （ 2）骨髓造血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞增多，骨髓纖維化。 （ 3）皮疹部位表現(xiàn)為基底部細(xì)胞的空泡變性，表皮與真皮層分離并有水泡形成，單核、淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)至真皮上層，表皮層過(guò)度角化或角化不良。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 167 目前確診主要根據(jù)異性供血者淋巴細(xì)胞植入受血者中，其淋巴細(xì)胞的 HLA抗原特異性及受血者淋巴細(xì)胞染色體核型分析，用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（ RFLP）和用 DNA方法來(lái)證實(shí)女性病人中所顯示的 Y染色體陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 168 由于這種方法有一定局限性，費(fèi)時(shí)且不易檢測(cè)到微量淋巴細(xì)胞，因此近年來(lái)采用多聚酶聯(lián)反應(yīng)（巢式 PCR）技術(shù)作為早期診斷 TAGVHD的手段已得到認(rèn)同。一般在常規(guī)輸血后 57d，用此方法放大 Y染色體序列（ SPY序列）能檢測(cè)到供血者殘留的淋巴細(xì)胞中 Y染色體嵌合細(xì)胞，從而可作出快速、早期診斷。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 169 （三） 治療與預(yù)防 TAGVHD治療效果極差，目前大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞或抗胸腺細(xì)胞球蛋白及其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素等，均不能降低死亡率，因此預(yù)防就顯得尤為重要。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 170 目前可以應(yīng)用以下幾個(gè)方法： ，加強(qiáng)成分輸血液 。臨床醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到輸血的危險(xiǎn)性，尤其是嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、急性白血病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合癥等是引起 TAGVHD高?；颊撸谳斞ｋU(xiǎn)性與可能取得的治療效果之間作認(rèn)真評(píng)估，對(duì)無(wú)適應(yīng)證患者堅(jiān)決不予輸血， 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 171 尤其應(yīng)盡量避免親屬之間的輸血。治療性輸血應(yīng)結(jié)合患者病情予以相應(yīng)的成分輸血，如輸注紅細(xì)胞懸液、血小板、血漿等，避免輸注全血。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 172 運(yùn)用于臨床的白細(xì)胞濾除器，能在床邊輸血時(shí)使用，濾除率 99%，有的可達(dá)到 %，使血液中殘留的白細(xì)胞總數(shù) 106個(gè)，這既能降低非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)率，延緩或預(yù)防HLA同種異體免疫反應(yīng)，而且也能預(yù)防 TAGVHD的發(fā)生。但由于產(chǎn)品質(zhì)量因廠家不同而有差異，總體效果欠佳，故這不是預(yù)防 TAGVHD的最佳方法。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 173 目前最有效的預(yù)防方法是輸血前對(duì)血制品照射，能使淋巴細(xì)胞不能復(fù)制和分化，因此可預(yù)防它們?cè)谑苎咧兄踩牖蛟鲋场? 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 174 國(guó)外早已正式使用，尤其是針對(duì)親屬之間的輸血及所謂高?；颊咻斞獣r(shí)已常規(guī)應(yīng)用。需照光的血制品包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板及濃縮粒細(xì)胞。 照射光可用 131C e（鈰）、 137Cs (銫）、 60Co（鈷）、 r射線等。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 175 國(guó)內(nèi)一般推薦為 2530GY的60Co 或 137 Cs。 AABB標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)： 如果使用無(wú)支架照射器，應(yīng)對(duì)準(zhǔn)防護(hù)罩的正中平面，若使用放療儀則對(duì)準(zhǔn)照射區(qū)的中心平面