護理質(zhì)量統(tǒng)計分析-資料下載頁
2025-08-05 07:20本頁面
【正文】 問： 當(dāng)我將這個問題解決了，病人會不跌倒嗎？ ?系統(tǒng)的改進： ?病區(qū)防跌倒的護理標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院有統(tǒng)一的，病區(qū)有自己更細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)）。 ?病人、陪人、護士的 依從性 ？ 當(dāng)病人的依從性無法改變時，可用陪人、護士來補救（近端原因） 35 如何改進我們的系統(tǒng) 近端原因的改進措施可降低事件的發(fā)生率，但不能從根本上解決問題 36 如何改進我們的系統(tǒng) ?烤燈燙傷病人： 近端原因 護理人員使用烤燈不規(guī)范。 改進：教會護理人員正確使用烤燈的方法 根本原因 ： 盡量不用易造成損傷的用具：不用烤燈升溫，改用保溫毯。 37 ?設(shè)計一個最安全的方法，做最簡單的事的系統(tǒng)： 鼻飼前的四個標(biāo)準(zhǔn)： 長度、抽出胃液、氣過水音、 PH值。（過去只是有一項就行） 防外滲的操作標(biāo)準(zhǔn) ：推注高濃度的藥液前，應(yīng)回抽見血，推注 20毫升的生理鹽水，方可推注藥液。 38 如何改進我們的系統(tǒng) ?設(shè)計一個人為難以犯錯的系統(tǒng)： ?病房沒有 KCL只能從藥房發(fā)出，讓護士不可能取錯 KCL靜滴 39 如何改進我們的系統(tǒng) 40 建立非懲罰性、積極參與、追求質(zhì)量持續(xù)改進的質(zhì)量管理文化是保證數(shù)據(jù)真實性的基礎(chǔ)。 錯覺案例 ?靜滴未稀釋的氯化鉀導(dǎo)致的差錯事故 ?濃度為 1： 1000的腎上腺素在治療過敏反應(yīng)時常常被誤用于靜脈注射 ?利多卡因常被誤用于 Ⅲ 度 /完全房室傳導(dǎo)阻滯或有室性逸搏心律的患者 差錯報告是增進對差錯事故 了解的第一步。 ★包裝和藥相似的藥物 ★字跡模糊的醫(yī)囑 ★有潛在危險的藥物 ★查對制度不健全 ★醫(yī)生、護士超長時間工作 ★護理工作量大 易導(dǎo)致差錯的系統(tǒng)問題包括： 護理質(zhì)量管理的重點要從質(zhì)控護士到持續(xù)性教育護士、幫助護士及指導(dǎo)護士，通過不斷完善?？谱o理指引、核心工作制度，及對一線護士不間斷的教育訓(xùn)練，形成護理質(zhì)量改進的長效機制 沒有護士的持續(xù)教育訓(xùn)練就不會有護理質(zhì)量的持續(xù)改進 43 美國羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 Jan Kroetz說： 未來的挑戰(zhàn)： 病人的安全 新技術(shù) 不斷提高的質(zhì)量 國際認(rèn)證 缺少資源
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