完全病歷模板pdf-資料下載頁
2025-08-05 05:20本頁面
【正文】 無包塊（如有包塊應(yīng)記錄包塊的部位、大小、第 3 頁中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病案單門診號次姓名病室床號住院號次日期完全病歷（四）邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度）；肝臟及脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：叩診音性質(zhì)，有無移動性濁音。聽診：腸鳴音，血管雜音。肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多（趾））；肌肉有無萎縮；關(guān)節(jié)有無畸形，有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、肢體活動能力和四肢肌張力。淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。實驗室檢查及其他特殊檢查要注明檢查日期及檢查醫(yī)院。摘要(300 字)姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）?，F(xiàn)病史重點內(nèi)容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關(guān)的陰性癥狀)與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個人史，既往史及家庭史。體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。實驗室檢查及其他檢查結(jié)果。初步診斷 1.2.病例分型：A/B/C/D 型診療計劃:1.2.醫(yī)師簽名：XXX第 4 頁
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