【正文】 教育學校衛(wèi)生專業(yè)技術人員和保健教師接受學校衛(wèi)生專業(yè)知識和急救技能培訓是□ 否□開設健康教育課，傳染病防控作為內容之一是□ 否□有以校園網絡、廣播、板報、畫報、宣傳單等形式宣傳傳染病防控知識是□ 否□學校名稱： 負責人： 地 址： 電 話： 被檢查人（簽名）： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日表3可疑職業(yè)病患者登記與報告記錄表姓名性別年齡身份證號工作單位工種可 疑職業(yè)病名稱工作單位電話患者電話接報方單位、接報人姓名、電話報告人報 告日期表4金溪縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管投訴舉報受理表 編號：時 間年 月 日 時 分姓 名性別 年齡 電話單位（地址）投訴舉報方式電話（）來訪（）來信（）指定（）移送（）其他（）類別投訴（）舉報（）內 容： 記錄人：處理結果與反饋： 經辦人： 年 月 日表5衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表機構名稱： 序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別信息內容報告時間報告人注：①信息類別：公共場所職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）等。②信息內容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內容等有關情況簡單描述。表6金溪縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作月報表填報單位（蓋章）： 統(tǒng)計時間： 年 月份醫(yī)療機構非法行醫(yī)、非法采供血生活飲用水學校衛(wèi)生公共場所 衛(wèi)生食品安全 信息職業(yè)衛(wèi)生其他衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查數(shù)線索數(shù)報告數(shù)本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查數(shù)本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查數(shù)本底數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查數(shù)事件數(shù)報告數(shù)宣傳數(shù)可疑職業(yè)病患者報告數(shù)活動次數(shù)報告次數(shù)填報人： 負責人： 填報時間：表7金溪縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管案件轉交單編號：違法單位名稱地址法人（負責人、店主）姓名電話經營項目許可項目主要違法事實衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員意見 簽字： 日期：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管站負責人意見簽字： 日期：衛(wèi)生監(jiān)督所案件經辦人意見簽字： 日期：查處結果簽字： 日期：備注：此表一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交區(qū)（縣）衛(wèi)生監(jiān)督所。附表1 醫(yī)療廢物專項監(jiān)督檢查表單位名稱 類別 醫(yī)療廢物處置方式 聯(lián)系電話 項目檢查內容檢查情況備注醫(yī)療廢物處置管理制度(兼)職人員，建立管理責任制。是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□。包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等是□ 否□收集是□ 否□是□ 否□暫時貯存，標識正確、清晰是□ 否□是□ 否□是□ 否□處置是□ 否□，按規(guī)定轉交取得許可的醫(yī)療廢物集中處置單位處置是□ 否□（焚燒或填埋）符合要求是□ 否□、非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物是□ 否□ 轉讓、買賣醫(yī)療廢物及非法回收利用醫(yī)療廢物是□ 否□使用后未被病人血液、體液、排泄物污染的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋）處置方式是□ 否□（簽有合同）是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□注：醫(yī)療機構級別可填寫：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院和其他醫(yī)療機構陪同檢查人： 檢查人：附表2 醫(yī)療廢物專項監(jiān)督檢查匯總表 ?。▍^(qū)、市）項目檢 查 內 容檢查機構三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部診所村衛(wèi)生室其他醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處置管理制度(兼)職人員，建立醫(yī)療廢物管理責任制。包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等收集暫時貯存，標識正確、清晰處置（采取焚燒或填埋）的，處置方法符合要求、非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物、買賣醫(yī)療廢物及非法回收利用醫(yī)療廢物使用后未被病人血液、體液、排泄物污染的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋）處置方式（簽有合同）全?。▍^(qū)、市）共 地市、 縣（區(qū)），共有 個醫(yī)療廢物集中處置單位，尚有 地市、 縣（區(qū)）無醫(yī)療廢物集中處置單位。無集中處置單位的地區(qū)，有 地市、 縣（區(qū)）沒有制定醫(yī)療廢物過渡性處置方案。填寫2013年度數(shù)據(jù)。附表4 放射診療專項監(jiān)督檢查醫(yī)療機構檢查表醫(yī)療機構名稱 類別 聯(lián)系電話 一、放射診療設備和配套設備的種類、數(shù)量X射線攝影機 臺 影像增強器透視機 臺熒光屏透視機 臺 計算機X射線攝影機(CR) 臺乳腺屏片攝影機 臺 乳腺CR 臺 乳腺DR 臺 口內牙片機 臺 牙科全景機 臺 口腔CT 臺CT 臺 X線骨密度儀 臺 數(shù)字X射線攝影機(DR) 臺 其他設備 臺患者防護用品配備：甲狀腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶體屏蔽 件 立體移動式防護屏 件穩(wěn)定性監(jiān)測設備：X射線機多功能檢測儀168。 Leeds TO1UAB或CDRAD等模體168。 X射線乳腺攝影機多功能檢測儀168。 乳腺模體168。 CT劑量檢測儀168。 CT性能檢測模體168。 頭部（水）模體168。 X射線機劑量檢測儀168。 光密度計168。 數(shù)字式高壓檢測儀168。 亮度計168。鈷60機 臺 醫(yī)用電子直線加速器 臺X刀 臺 頭部伽瑪?shù)? 臺 體部伽瑪?shù)? 臺 調強適形加速器 臺后裝機 臺 深部X射線機 臺 射波刀 臺 中子后裝機 臺質子加速器 臺 重粒子加速器 臺 電子回旋加速器(MM50) 臺 配套設備：放療劑量儀168。 TPS168。 模擬定位機168。 后裝機專用活度計168。 放療劑量掃描裝置168。 IMRT驗證模體168。 校準水模168。PET/CT（PET) 臺 SPECT 臺 伽瑪照相機 臺 回旋加速器 臺配套設備：活度計168。 表面污染儀168。大C型臂X射線機 臺 小C型臂X射線機 臺二、放射診療許可情況：有168。 無168。2.《放射診療許可證》持證情況：有168。 無168。三、放射防護設備和場所管理情況：開展168。 未開展168。：開展168。 未開展168。：開展168。 未開展168。：有168。 無168。：實施168。 未實施168。：有168。 無168。：有168。 無168。：運行168。 未運行168。 無聯(lián)鎖系統(tǒng)168。：建立168。 未建立168。四、放射工作人員培訓與健康監(jiān)護情況《放射工作人員證（證明）》情況： 有168。 無168。、在崗期間、離崗時職業(yè)健康體檢情況： 開展168。 未開展168。： 有168。 無168。五、放射工作人員個人劑量監(jiān)測和防護用品配備情況 實監(jiān)測人數(shù) 年個人有效劑量≥20mSv人數(shù) ： 有168。 無168。：應配備數(shù) 實配備數(shù)