健康體檢表樣表(空表)-資料下載頁(yè)
2025-08-05 02:05本頁(yè)面
【正文】 6非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 □2有異常異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制： □/□/□/□/□1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴(lài)；9～18分者為中度依賴(lài)； 179。19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴(lài)中度依賴(lài)不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助0評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助0評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助0評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助0評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶(hù)外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助0評(píng)分01510總評(píng)分0
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