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人壽保險公司附加險投保單范本-資料下載頁

2025-08-03 08:48本頁面
　　

【正文】 5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 □□│□□┃┃等婦科疾?。咯ΙЗЗ欠裨惓Ｈ焉?、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？□□│□□┃┃18．直系親屬中是否有患過結核博肝炎、肝硬化、│┃┃糖尿博腎博心臟博中風、高血壓、動脈硬化、□□│□□┃┃精神博癌癥、遺傳博艾滋病及其相關綜合癥、│┃┃HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ │┃┠───────────────────────────────────┴─────┨┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括疾病診治 ┃┃日期、斷治療結果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。┃┠─────────────────────────────────────────┨┃聲明與授權：┃┃1．本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項 ┃┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。┃┃2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃┃、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給人壽保險公司。此授權書的┃┃影印本也同樣有效。┃┃┃┃被保險人（簽名）投保人（簽名）投保申請日期年月日┃┃┃┠─────────────────────────────────────────┨┃業(yè)務員代碼營業(yè)部經(jīng)理┃┃┃┃┃┃公司批注專用┃┃┃┃┃┃年月日┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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