【正文】 息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度；　　③力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調(diào)查組的任何成員；　?、芴幚砣魏慰赡懿焕谀承┤?、單位或機構(gòu)的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調(diào)查過程中的批評始終是對事不對人(包括單位或機構(gòu))；　　⑤調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況；　　⑥完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的；　?、卟灰颐Φ刈鞒鼋Y(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關(guān)。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向?qū)で蟠鸢?，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉；　?、嗯c其他單位參加調(diào)查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據(jù)，平靜地進行商討；　　⑨凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚?！　∈鹿收{(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料。事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有權(quán)提出結(jié)論性意見。如果仍有不同意見，應當報上級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門商有關(guān)部門處理。仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限?！　?．事故調(diào)查報告的內(nèi)容　　事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時，應當形成一份完整的事故調(diào)查報告并向授權(quán)組織事故調(diào)查的部門呈報。報告的格式可以采用多種形式。有時可能需要對報告進行擴展的描述。事故調(diào)查報告的編制應當是嚴謹科學的。主要包括封面、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報告中應當包括主要的信息有：　　(1)背景信息?！　、偈鹿蕟挝坏幕厩闆r；　　②事故發(fā)生的時間和地點；　?、凼鹿噬婕暗降娜藛T及其他情況；　?、苈毠鍪鹿实怯洷?；　　⑤操作人員及證人?！　?2)事故描述?！　、偈鹿拾l(fā)生的順序；　?、谄茐牡某潭龋弧　、廴藛T傷亡及經(jīng)濟損失情況；　　④事故的類型；　?、菔鹿实男再|(zhì)；　?、蕹休d物或能量(能量或有害物質(zhì))?！　?3)事故原因?！　、僦苯釉?能量源)；　?、陂g接原因(不安全行為和不安全狀態(tài))?！　?4)事故教訓及預防事故發(fā)生的建議。預防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃?！　?5)對事故責任人的處理建議?！　?6)事故調(diào)查組的成員名單。　　(7)其他需要說明的事項。　　二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法　　1．事故樹分析方法　　事故樹分析方法(Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA)也叫故障樹分析方法，是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。它由輸入符號或關(guān)系符號組成，用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運行功能問題，為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式?！　∈鹿蕵浞治龇ㄒ彩窃谑鹿收{(diào)查過程中常用的方法。通過事故樹分析方法，可以達到以下目的：　　(1)識別導致事故的基本事件(基本的設(shè)備故障)與人為失誤的組合，可以提供設(shè)法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生的可能性；　　(2)對導致災害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡捷和形象的描述；　　(3)便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有的或潛在的各種危險因素，為設(shè)計、施工和管理提供科學的依據(jù)；　　(4)可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點?！　∈鹿蕵浞治龇椒ǖ某绦蛉缦拢骸　?1)熟悉系統(tǒng)，詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖?！　?2)分析相關(guān)的事故案例，進行分析，從而設(shè)想可能發(fā)生的事故?！　?3)確定頂上事件，要分析的對象即為頂上事件?！　?4)確定目標值，根據(jù)經(jīng)驗教訓和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計分析后，求解事故發(fā)生的概率(頻率)，以此作為要控制的事故目標值?！　?5)調(diào)查原因事件，調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素?！　?6)畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關(guān)系，畫出事故樹?！　?7)分析，按事故樹結(jié)構(gòu)進行簡化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。　　(8)事故發(fā)生的概率，確定所有事故發(fā)生的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件(事故)發(fā)生的概率?！　?．故障類型和影響分析方法　　故障類型和影響分析(FMEA)方法是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發(fā)動機故障而開發(fā)的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。該方法是由可靠性技術(shù)發(fā)展起來的，只是分析目標有了變化而已。FMEA的基本內(nèi)容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會出現(xiàn)哪些故障，它們對系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。　　故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的，應用步驟如下：　　(1)明確分析的對象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動作上的相互關(guān)系?！　⌒枰占嘘P(guān)的資料，如設(shè)計任務書、設(shè)計說明、有關(guān)標準、規(guī)范、工藝流程、設(shè)備圖紙以及同類系統(tǒng)和設(shè)備的事故案例等，并了解故障的機理?！　?2)確定分析的基本要求，通常應滿足：　　①分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務；　?、谥饌€分析易發(fā)生故障的零部件；　?、坳P(guān)鍵部分要深入分析，次要部分可簡捷；　?、芤锌煽康臋z測方法和處理措施?！　?3)詳細說明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內(nèi)容：　?、傧到y(tǒng)的功能說明，包含各個子系統(tǒng)及其構(gòu)成要素的功能敘述；　?、谙到y(tǒng)功能框圖，通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。　　(4)分析故障類型及影響，這是實施FMEA的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項目進行分析，判明系統(tǒng)中所有實際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會產(chǎn)生遺漏，應按照故障類型及影響分析表逐項填寫?！　?5)根據(jù)分析結(jié)果填入故障類型等級。　　3．變更分析方法　　從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應遵循以下步驟：　　(1)確定問題，即發(fā)生了什么；　　(2)相關(guān)標準、規(guī)范的確立；　　(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何；　　(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述；　　(5)辨明變更的特點、特征及具體情況；　　(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表；　　(7)從中選擇最可能的變更原因；　　(8)找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施。16 /