【正文】 編號 試件規(guī)格（mm）強(qiáng)度等級制作日期試壓日期養(yǎng)護(hù)條件工程部位樣品數(shù)量3塊3塊3塊備 注說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。 取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書 （高分子防水材料） 表格編號：QXJC—5034—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱 聯(lián)系電話 有效電話 工程名稱全稱樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱樣品名稱全稱等級類別（型號） FS2 400g/㎡ 厚度mmFS2 300g/㎡ 厚度mm檢驗(yàn)類別委托檢驗(yàn)工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無裂紋、無損傷見證單位 樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)—2006檢測項(xiàng)目 斷裂拉伸強(qiáng)度□扯斷伸長率□撕裂強(qiáng)度□不透水性□低溫彎折□備注：說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書 （彈性體改性瀝青防水卷材）表格編號：QXJC—5035—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱 聯(lián)系電話 有效電話 工程名稱全稱樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱樣品名稱全稱等級類別（型號）SBS I□ II□ PYSBS I□ II□ G檢驗(yàn)類別委托檢驗(yàn)工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無裂紋、無損傷見證單位 樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB18242—2008檢測項(xiàng)目 最大峰拉力□最大峰時延伸率□不透水性□低溫柔性□耐熱度□備注：（G型無延伸率檢測）說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書 （瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材）表格編號：QXJC—5036—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱 聯(lián)系電話 有效電話 工程名稱全稱樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位 全稱樣品名稱全稱等級類別（型號）□NK I □NK II檢驗(yàn)類別委托檢驗(yàn)工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無裂紋、無損傷見證單位 樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC/T690—2008檢測項(xiàng)目 最大拉力□不透水性□低溫柔性□耐熱性□備注：說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書 （建筑外窗現(xiàn)場檢驗(yàn)） 表格編號：QXJC—5037—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量送樣狀態(tài)五金配件齊全、密封膠條完好檢測類別委托檢驗(yàn)型材品種規(guī)格玻璃種類規(guī)格見證單位全稱樣品名稱建筑外窗依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JG/T211—2007生產(chǎn)廠家全稱檢測項(xiàng)目現(xiàn)場氣密性能樣品流向編號規(guī)格尺寸（mm）數(shù)量（樘）該型號窗中心距地面最大高度（m）樣品窗號試 驗(yàn) 窗 簡 圖123說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對現(xiàn)場被測樣品負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人（簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書 （粉煤灰磚） 表格編號：QXJC—5038—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢測類別委托檢驗(yàn)樣品名稱全稱樣品數(shù)量15塊生產(chǎn)廠家全稱規(guī)格尺寸（mm）□24011553□2009553□2009053強(qiáng)度等級（級別）MU10代表數(shù)量10萬塊工程部位全稱送樣狀態(tài)無缺損、無裂紋見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC239—2001 檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度備注： 說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人 （簽字蓋章）年 月 日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書 （灰 砂 磚） 表格編號：QXJC—5039—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢測類別委托檢驗(yàn)樣品名稱全稱樣品數(shù)量15塊生產(chǎn)廠家全稱規(guī)格尺寸（mm）□24011553□2009553□2009053強(qiáng)度等級（級別）MU10代表數(shù)量10萬塊工程部位全稱送樣狀態(tài)無缺損、無裂紋見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB11945—1999 檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度備注： 說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人 （簽字蓋章）年 月 日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（水 泥） 表格編號：QXJC—5040—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢驗(yàn)類別 委托檢驗(yàn) 工程部位 全稱生產(chǎn)廠家全稱 水泥品種復(fù)合硅酸鹽水泥強(qiáng)度等級 見證單位全稱代表數(shù)量200T送樣狀態(tài)無受潮、無雜物、封樣完好樣品數(shù)量12Kg 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB175—2007 樣品流向 檢驗(yàn)項(xiàng)目強(qiáng)度□凝結(jié)時間□安定性□細(xì)度□備注：說明： 委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年 月 日見證員（簽字蓋章） 年 月 日委托人（簽字蓋章） 年 月 日收樣人（簽字蓋章） 年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（水 泥） 表格編號：QXJC—5041—2012工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢驗(yàn)類別 委托檢驗(yàn) 工程部位 全稱生產(chǎn)廠家全稱 水泥品種普通硅酸鹽水泥強(qiáng)度等級 見證單位全稱代表數(shù)量200T送樣狀態(tài)無受潮、無雜物、封樣完好樣品數(shù)量12Kg 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB175—2007 樣品流向 檢驗(yàn)項(xiàng)目強(qiáng)度□凝結(jié)時間□安定性□備注：說明：委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報告編號相同。 當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測報告、委托人各一份）。僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年 月 日見證員（簽字蓋章） 年 月 日委托人（簽字蓋章） 年 月 日收樣人（簽字蓋章） 年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（拉 結(jié) 筋） 表格編號：QXJC—5042—2012工程編碼