【正文】 編號(hào) 試件規(guī)格（mm）強(qiáng)度等級(jí)制作日期試壓日期養(yǎng)護(hù)條件工程部位樣品數(shù)量3塊3塊3塊備 注說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。 取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū) （高分子防水材料） 表格編號(hào)：QXJC—5034—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng) 聯(lián)系電話(huà) 有效電話(huà) 工程名稱(chēng)全稱(chēng)樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱(chēng)樣品名稱(chēng)全稱(chēng)等級(jí)類(lèi)別（型號(hào)） FS2 400g/㎡ 厚度mmFS2 300g/㎡ 厚度mm檢驗(yàn)類(lèi)別委托檢驗(yàn)工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無(wú)裂紋、無(wú)損傷見(jiàn)證單位 樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)—2006檢測(cè)項(xiàng)目 斷裂拉伸強(qiáng)度□扯斷伸長(zhǎng)率□撕裂強(qiáng)度□不透水性□低溫彎折□備注：說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū) （彈性體改性瀝青防水卷材）表格編號(hào)：QXJC—5035—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng) 聯(lián)系電話(huà) 有效電話(huà) 工程名稱(chēng)全稱(chēng)樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱(chēng)樣品名稱(chēng)全稱(chēng)等級(jí)類(lèi)別（型號(hào)）SBS I□ II□ PYSBS I□ II□ G檢驗(yàn)類(lèi)別委托檢驗(yàn)工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無(wú)裂紋、無(wú)損傷見(jiàn)證單位 樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB18242—2008檢測(cè)項(xiàng)目 最大峰拉力□最大峰時(shí)延伸率□不透水性□低溫柔性□耐熱度□備注：（G型無(wú)延伸率檢測(cè)）說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū) （瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材）表格編號(hào)：QXJC—5036—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng) 聯(lián)系電話(huà) 有效電話(huà) 工程名稱(chēng)全稱(chēng)樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位 全稱(chēng)樣品名稱(chēng)全稱(chēng)等級(jí)類(lèi)別（型號(hào)）□NK I □NK II檢驗(yàn)類(lèi)別委托檢驗(yàn)工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無(wú)裂紋、無(wú)損傷見(jiàn)證單位 樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC/T690—2008檢測(cè)項(xiàng)目 最大拉力□不透水性□低溫柔性□耐熱性□備注：說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人 （簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū) （建筑外窗現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)） 表格編號(hào)：QXJC—5037—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)有效電話(huà)工程名稱(chēng)全稱(chēng)樣品數(shù)量送樣狀態(tài)五金配件齊全、密封膠條完好檢測(cè)類(lèi)別委托檢驗(yàn)型材品種規(guī)格玻璃種類(lèi)規(guī)格見(jiàn)證單位全稱(chēng)樣品名稱(chēng)建筑外窗依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JG/T211—2007生產(chǎn)廠家全稱(chēng)檢測(cè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)氣密性能樣品流向編號(hào)規(guī)格尺寸（mm）數(shù)量（樘）該型號(hào)窗中心距地面最大高度（m）樣品窗號(hào)試 驗(yàn) 窗 簡(jiǎn) 圖123說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)現(xiàn)場(chǎng)被測(cè)樣品負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人（簽字蓋章）年 月 日收樣人（簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū) （粉煤灰磚） 表格編號(hào)：QXJC—5038—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)有效電話(huà)工程名稱(chēng)全稱(chēng)檢測(cè)類(lèi)別委托檢驗(yàn)樣品名稱(chēng)全稱(chēng)樣品數(shù)量15塊生產(chǎn)廠家全稱(chēng)規(guī)格尺寸（mm）□24011553□2009553□2009053強(qiáng)度等級(jí)（級(jí)別）MU10代表數(shù)量10萬(wàn)塊工程部位全稱(chēng)送樣狀態(tài)無(wú)缺損、無(wú)裂紋見(jiàn)證單位全稱(chēng)樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC239—2001 檢測(cè)項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度備注： 說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人 （簽字蓋章）年 月 日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū) （灰 砂 磚） 表格編號(hào)：QXJC—5039—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)有效電話(huà)工程名稱(chēng)全稱(chēng)檢測(cè)類(lèi)別委托檢驗(yàn)樣品名稱(chēng)全稱(chēng)樣品數(shù)量15塊生產(chǎn)廠家全稱(chēng)規(guī)格尺寸（mm）□24011553□2009553□2009053強(qiáng)度等級(jí)（級(jí)別）MU10代表數(shù)量10萬(wàn)塊工程部位全稱(chēng)送樣狀態(tài)無(wú)缺損、無(wú)裂紋見(jiàn)證單位全稱(chēng)樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB11945—1999 檢測(cè)項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度備注： 說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員 （簽字蓋章）年 月 日見(jiàn)證員 （簽字蓋章）年 月 日委托人 （簽字蓋章）年 月 日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū)（水 泥） 表格編號(hào)：QXJC—5040—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)有效電話(huà)工程名稱(chēng)全稱(chēng)檢驗(yàn)類(lèi)別 委托檢驗(yàn) 工程部位 全稱(chēng)生產(chǎn)廠家全稱(chēng) 水泥品種復(fù)合硅酸鹽水泥強(qiáng)度等級(jí) 見(jiàn)證單位全稱(chēng)代表數(shù)量200T送樣狀態(tài)無(wú)受潮、無(wú)雜物、封樣完好樣品數(shù)量12Kg 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB175—2007 樣品流向 檢驗(yàn)項(xiàng)目強(qiáng)度□凝結(jié)時(shí)間□安定性□細(xì)度□備注：說(shuō)明： 委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年 月 日見(jiàn)證員（簽字蓋章） 年 月 日委托人（簽字蓋章） 年 月 日收樣人（簽字蓋章） 年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū)（水 泥） 表格編號(hào)：QXJC—5041—2012工程編碼樣品編號(hào)委托單位全稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)有效電話(huà)工程名稱(chēng)全稱(chēng)檢驗(yàn)類(lèi)別 委托檢驗(yàn) 工程部位 全稱(chēng)生產(chǎn)廠家全稱(chēng) 水泥品種普通硅酸鹽水泥強(qiáng)度等級(jí) 見(jiàn)證單位全稱(chēng)代表數(shù)量200T送樣狀態(tài)無(wú)受潮、無(wú)雜物、封樣完好樣品數(shù)量12Kg 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB175—2007 樣品流向 檢驗(yàn)項(xiàng)目強(qiáng)度□凝結(jié)時(shí)間□安定性□備注：說(shuō)明：委托人對(duì)樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測(cè)依據(jù)等內(nèi)容填寫(xiě)清楚，檢測(cè)單位受理人予以確認(rèn)。 樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，樣品編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同。 當(dāng)檢測(cè)有分包項(xiàng)時(shí)，檢測(cè)室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書(shū)面確認(rèn)。 若留備份樣，應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。委托人及受理人簽字后，表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)合同生效。本委托單一式三份，（存根、檢測(cè)報(bào)告、委托人各一份）。僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年 月 日見(jiàn)證員（簽字蓋章） 年 月 日委托人（簽字蓋章） 年 月 日收樣人（簽字蓋章） 年 月 日產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書(shū)（拉 結(jié) 筋） 表格編號(hào)：QXJC—5042—2012工程編碼