【正文】 1組，做 2~3組；肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，主動(dòng)收縮為主，不抗阻，以患者感覺疲勞為限。 ? 4~6周，增加肩、肘、腕抗阻，加強(qiáng)前臂內(nèi)外旋。 ? 6~8周，上肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為軸心，做主動(dòng)全旋練習(xí)，借助肋木、高吊滑輪、橡皮帶、體操棒。 ? 必要時(shí)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。 ? 因有內(nèi)固定物，可用： ? 置于肩、肘、腕， 1次 /日， 20~30分鐘 /次， 15日 /療程； ? 紅外線、紫外線，慎用電療； ? ? 手法復(fù)位者 可感擾電、超聲波、超短波等，促進(jìn)骨愈合； ? 制動(dòng)時(shí)間長一些， 2周后可做手、腕主動(dòng)訓(xùn)練，配合作業(yè)治療，增強(qiáng)手肌的靈活性； ? 4~6周后，三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌主動(dòng)訓(xùn)練，手、腕抗阻； ? 8~12周，全關(guān)節(jié)練習(xí)，肌力恢復(fù)訓(xùn)練。 ? 繞神經(jīng)損傷者，加強(qiáng)伸指、伸腕訓(xùn)練，輔助腕、手支具、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或神經(jīng)肌肉電刺激（低頻脈沖電療）， 1次 /日， 10次 /療程， 2~3月做一次肌電圖，評估神經(jīng)生長速度和肌肉功能恢復(fù)情況。 ? 神經(jīng)損傷的禁忌浸臘治療，防止?fàn)C傷。 第五節(jié) 肘部骨折與脫位 ? 一、概述 ? （一）肱骨髁上骨折 ? 指肱骨干與肱骨髁交界處骨折，最常見，多因間接暴力，常 10歲以下，常跌倒時(shí)手撐地、身體前傾長生剪力，在骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)交界區(qū)斷裂。 ? 根據(jù)肘關(guān)節(jié)受傷的體位不同分： ? 伸直型（近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向后上移位）； ? 屈曲型（近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位）。 ? 伸直位常合并肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)損傷。 ? 成人常因直接暴力、粉碎骨折。 ? （二）肘關(guān)節(jié)脫位 ? 青少年多發(fā)，發(fā)病率僅此于肩關(guān)節(jié)，跌倒時(shí)暴力通過手掌達(dá)肘關(guān)節(jié)使之過度伸直，可使肱前肌、關(guān)節(jié)囊撕裂，部分韌帶損傷，尺骨鷹嘴突后移，重度后移可損傷正中、尺神經(jīng)。 ? 二、臨床特點(diǎn) ? （一）肱骨髁上骨折 ? 肘痛、腫脹、瘀斑、張力性水泡、肘部向后突成半屈位，壓痛明顯、可觸及骨擦音、骨折端，嚴(yán)重屈曲型骨折端可穿透皮膚，成開放性骨折。 ? 要注意手的顏色變化、脈搏跳動(dòng)、感覺、運(yùn)動(dòng)，判斷肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)損傷。 ? X線可定骨折類型、移位程度。 ? （二）肘關(guān)節(jié)脫位 ? 診斷依據(jù)： ? 手著地跌倒外傷史； ? 肘關(guān)節(jié)處于半伸位不能運(yùn)動(dòng)，患處腫脹； ? 局部觸痛明顯，肘后空虛，有凹陷； ? 肘后三角關(guān)系完全破壞； ? X線明確。 ? 三、康復(fù)評定 ? （一）肱骨髁上骨折 ? 長期固定肩肘關(guān)節(jié)障礙，肌肉萎縮； ? 正中神經(jīng)損傷，拇外展障礙，大魚際肌肉萎縮，掌側(cè)拇、示、中指、環(huán)指橈側(cè)皮感絕障礙。 ? （二）肘關(guān)節(jié)脫位 ? 可有腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，復(fù)位前后 X線片。 ? 四、康復(fù)治療 ? （一）肱骨髁上骨折 ? 固定后 1周內(nèi)，要注意肘關(guān)節(jié)的固定是否牢固，腫脹、顏色、感覺，并保持制動(dòng)；可做手指、腕屈伸，伸直型可加強(qiáng)二頭肌，屈曲型可加強(qiáng)三頭肌的等長收縮，旋前圓肌、旋后肌等長練習(xí)視情況而定；可蠟療、紫外線，未做內(nèi)固定可做超短波，促進(jìn)消炎、消腫、切口愈合。 ? 2~4周，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收，主動(dòng)，輔以抗阻；肱二、三頭肌等長收縮；手腕伸展、抗阻，旋前園肌、旋后肌抗阻；光療；作業(yè)治療。 ? 4周后，內(nèi)固定和小兒骨折可去除外固定，繼續(xù)上述治療，主要進(jìn)行肱二、三頭肌等長訓(xùn)練。手法復(fù)位的小兒可在 4周后去外固定做功能訓(xùn)練，成人至少在 6周后功訓(xùn)。 ? 訓(xùn)練前做 X線查愈合情況，防止愈合不良而移位，發(fā)現(xiàn)骨不連。 ? 8~12周，全方位功能訓(xùn)練，用吊輪、墻拉力器、肋木、腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、橡皮帶練習(xí)，伸直型側(cè)重屈曲，屈曲型側(cè)重伸直肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；同時(shí)物理因子治療。 ? 骨化性肌炎 局部腫脹，觸之硬韌，關(guān)節(jié)明顯障礙； X線骨折周圍組織中有一片白色云霧狀陰影，可骨樣密度。此時(shí)，應(yīng)將肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，三角巾或石膏托固定于胸前，不要做肘關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，待局部疼痛消失， X線骨化縮小邊緣清晰，可做無痛的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練，須在關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)域進(jìn)行，不要過度牽拉。 ? （二）肘關(guān)節(jié)脫位 ? 脫位后關(guān)節(jié)囊、軟組織損傷，很難恢復(fù)到正常，康復(fù)特別重要。 ? 復(fù)位后 1周，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，肩腕手主動(dòng)訓(xùn)練；可光療、電療、蠟療。 ? 2~3周，肩腕手抗阻；肱二、三頭肌等長；物理因子、作業(yè)治療。 ? 3~6周，去除外固定，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸；前臂旋轉(zhuǎn)、抗阻；輔助吊輪等器械；物理因子治療；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用，手法輕柔，防骨化性肌炎。 ? （三）肱骨髁骨折 ? 肱骨外髁骨折，兒童多見，成人多見外上髁骨折。由于骨折時(shí)暴力傳導(dǎo)的不同，可造成肱骨內(nèi)髁或肱骨髁間骨折，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不穩(wěn)定，需手術(shù)。特別內(nèi)髁骨折，要注意尺申經(jīng)損傷（環(huán)、小指伸直、外展內(nèi)收障礙，骨間肌萎縮，小、環(huán)指尺側(cè)半 掌側(cè)皮膚感覺障礙、手背尺側(cè)兩個(gè)半指皮障）。 ? 復(fù)位前，暴露尺神經(jīng)，損傷修復(fù)。復(fù)位后尺神經(jīng)溝不適應(yīng)尺神經(jīng)走行時(shí)，可將尺神經(jīng)前移至內(nèi)髁外上方，緩解屈肘時(shí)過度牽拉。 ? 臨床特點(diǎn)、康復(fù)評定同上，康復(fù)治療基本同上。 ? 合并不同神經(jīng)損傷，采用不同的康復(fù)訓(xùn)練方法。 第六節(jié) 前臂骨折 ? 一、概述 ? 前臂有較好的旋轉(zhuǎn)功能，腕和手的屈伸肌肉、肌腱都在前臂，極易損傷。 ? 最常見尺骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折，常造成部分或全部功能喪失。 ? 發(fā)生在不同平面上的尺橈骨雙骨折，在肌肉牽拉下，折端移位明顯，手法復(fù)位非常困難。 ? 二、臨床特點(diǎn) ? （一）尺橈骨干雙骨折 ? 青少年多見。 ? 前臂腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重畸形；局部壓痛可觸及骨擦感、骨折端； ? X線片可明確骨折部位、類型、移位程度。 ? 可見尺骨上 1/3骨折合并橈骨小頭脫位 。 ? （二）橈骨遠(yuǎn)端骨折 ? 多因跌倒時(shí)手撐地，直接暴力也可。 ? 常發(fā)生在遠(yuǎn)端 2~3cm松質(zhì)骨內(nèi)， ? 遠(yuǎn)端向背側(cè)橈側(cè)移位，稱 Colles骨折， ? 遠(yuǎn)端向掌側(cè)尺側(cè)移位，稱 Smith骨折， ? 多發(fā)于中老年人，女多于男； ? 傷后腕部疼痛、腫脹、瘀斑關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；可見槍刺狀畸形，可觸及骨擦感，前臂旋轉(zhuǎn)受限； ? X線 明確 ? 三、康復(fù)評定 ? （一）尺橈骨干雙骨折 ? 測量肢體周徑，測定肌力，肩、肘、腕、手的 ROM測量，有神經(jīng)損傷檢測運(yùn)動(dòng)、感覺。 ? （二）橈骨遠(yuǎn)端骨折 ? 評測同上，著重腕關(guān)節(jié)旋前旋后、屈曲背伸功能評定。 ? 四、康復(fù)治療 ? （一）尺橈骨干雙骨折 ? 復(fù)位 1周內(nèi)，制動(dòng)為主，手法復(fù)位者要經(jīng)常檢查外固定是否松動(dòng)，以防畸形愈合； ? 手、腕可主動(dòng)屈伸（手法復(fù)位適當(dāng)延遲），不要做旋轉(zhuǎn)練習(xí)；光療、超短波（無金屬固定物）； ? 注意手指血循、感覺，防止骨筋膜室綜合癥。 ? 2~3周，肩關(guān)節(jié)屈伸、外展內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)、腕、手主動(dòng)，前臂旋前后，要輕柔進(jìn)行。 ? 4~6周，增加肩、腕、手抗阻，自主的前臂內(nèi)外旋；內(nèi)固定的可去除外固定物，器械、作業(yè)訓(xùn)練，增加 ADL。 ? 7~9周，去除外固定，進(jìn)行肩肘腕手關(guān)節(jié)訓(xùn)練，著重練前臂內(nèi)外旋，器械、抗阻、作業(yè)；物理因子治療。 ? 必要時(shí)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。 ? （二）橈骨遠(yuǎn)端骨折 ? 復(fù)位后 1周內(nèi)，制動(dòng)；輔助光、電療（無金屬），肩、肘主動(dòng)練習(xí)。 ? 2~4周，增加肩肘抗阻，手指屈伸，局部物理因子。 ? 4~6周，去除外固定，開始腕關(guān)節(jié)屈伸，局部蠟療、光、電、作業(yè)治療。 ? 6~8周，增加前臂旋轉(zhuǎn)并逐漸增加抗阻。 ? 嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。