【導(dǎo)讀】是畢竟我們?yōu)榇烁冻隽酥T多的心血，心里難免有著激動(dòng)?，F(xiàn)在要離開(kāi)帶領(lǐng)我們踏入醫(yī)生。第一次作為醫(yī)生的經(jīng)歷會(huì)讓我們銘記一生。以后的學(xué)習(xí)和工作增加經(jīng)驗(yàn)。也是我們就業(yè)崗前的最佳訓(xùn)練。盡管這段時(shí)間很短，但對(duì)我們每個(gè)人都很重要。介紹各科室的情況，介紹一些規(guī)章制度、各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)等，帶教老師們的豐富經(jīng)驗(yàn)，能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實(shí)習(xí)和。實(shí)習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項(xiàng)操作技能及提高各種診療技能。較正確地進(jìn)行預(yù)防、診斷和處理。關(guān)搞好實(shí)習(xí)的方法，相信這些方法同樣能夠?yàn)橥瑢W(xué)們搞好實(shí)習(xí)起到一些啟迪作用。斷分析、管理病人的方法等等。主要是“方法”，而不是疾病。理由很簡(jiǎn)單，熟悉和掌握了一個(gè)疾病，終究只是一個(gè)疾病，而掌握了認(rèn)識(shí)疾病的方法，病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法就得花費(fèi)相當(dāng)?shù)木M(jìn)行記憶和學(xué)習(xí)了。對(duì)疾病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)的較好方法就是把握疾病的特點(diǎn)。低蛋白血癥，而且這些特點(diǎn)中關(guān)鍵點(diǎn)在于“大量的蛋白從尿中喪失”。

　　

【正文】 嗎？磺胺和頭孢類藥合用會(huì)有拮抗反應(yīng)嗎？這就需要我們從藥理知識(shí)出發(fā)，來(lái)分析藥物的性質(zhì)。 分析：抗生素分為四大類。 Ⅰ （殺滅繁殖期）； Ⅱ （靜止期殺滅）； Ⅲ （快效抑制）；Ⅳ （慢效抑制）。將藥物歸類后我們知道：青霉素及頭孢類為 I 類藥物，氯霉素為 II 類藥物而磺胺為 IV類藥 物。知道這些就不難回答上述問(wèn)題了。 病案舉例：患者男性，少年，因心衰入院治療，實(shí)驗(yàn)室檢查 “CK（肌酸激酶）升高明顯達(dá)了 3000U/L，胸片提示擴(kuò)張型心肌病經(jīng)對(duì)癥治療后，患者心功能好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失，但 CK 仍居高不下。 分析：病人有 “擴(kuò)心 ”的臨床表現(xiàn)且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持，一般多考慮： CK 升高由心肌損害引起，但如果只是單方面考慮這點(diǎn)，就難以解釋為什么會(huì)在心功能好轉(zhuǎn)， AST（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶）等指標(biāo)下降后 CK 仍然距高不下。經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史后，了解到病人自少年起即診斷有 “進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ”。結(jié)合書(shū)本及病人情況 我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)病人 “擴(kuò)心 ”，只是繼發(fā)于 “進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ”之后，是該病較不典型的并發(fā)癥。而由于遺傳所致的 “進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ”引起的免疫源性 “肌損害 ”是導(dǎo)致 “擴(kuò)心 ”及 CK 升高的主要原因。這樣一來(lái)，我們雖然對(duì)于這種遺傳性疾病不能根治，但卻能清楚患者的預(yù)后并做出相應(yīng)處理避免被動(dòng)。 總結(jié)：臨床來(lái)源于基礎(chǔ)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)不但能幫助加深對(duì)臨床知識(shí)的理解而且是臨床治療工作中的指南。而對(duì)于一位醫(yī)生來(lái)說(shuō)，基礎(chǔ)知識(shí)不結(jié)合臨床診療那就失去了學(xué)習(xí)的意義。 書(shū)本的知識(shí)是前人的總結(jié)，臨床中會(huì)不斷出現(xiàn)新的問(wèn)題，而且隨著社會(huì)保健意識(shí)的提高 及藥品的不斷更新，現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)的不典型病例越來(lái)越多。病人在發(fā)病 “前驅(qū)期 ”即來(lái)就診，因而難以鑒別，要么病人在晚期在就診，所以病情嚴(yán)重，生命垂危。同時(shí)可因病人長(zhǎng)期自行服藥而影響了疾病的發(fā)展過(guò)程，從而使癥狀變得不典型，不利于醫(yī)生做出診斷。這時(shí)就需要我們熟知書(shū)本上的已有的知識(shí)（如疾病臨床表現(xiàn)及體征等），又要善于依據(jù)病人病史特點(diǎn)利用先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷做出，有理有據(jù)的初步診斷，在診治過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案。 三、訓(xùn)練臨床思維 舉例： ，情況緊急，由于剛接觸臨床工作 ，我便忙著從開(kāi)化驗(yàn)單到下醫(yī)囑，但帶教老師批評(píng)了我，并口頭醫(yī)囑，用洛塞克（奧美拉唑注射劑）及生長(zhǎng)抑素控制病人病情。事后雖然覺(jué)得有些迷惑不解，但想一想，你把病歷和醫(yī)囑完成的再好，病人因?yàn)樘幚聿患皶r(shí)死亡了，你所做的就都是無(wú)用功，所有的一切都沒(méi)有意義了。 總結(jié)：我們總有一天會(huì)進(jìn)入臨床工作，實(shí)習(xí)就是將學(xué)生變成醫(yī)生的重要過(guò)程。一進(jìn)入醫(yī)院就會(huì)接觸到很多條文規(guī)定，當(dāng)學(xué)生久了就會(huì)在對(duì)待工作和規(guī)定，對(duì)待書(shū)本教條及臨床處理上出現(xiàn)困惑。這時(shí)處理好問(wèn)題的辦法是：將病人和現(xiàn)實(shí)情況作為處理問(wèn)題出發(fā)點(diǎn)。 值得注意的是，做學(xué)生肯定喜 歡在考試中考出好成績(jī)。因而把考前老師劃的重點(diǎn)看得很重要，但是在臨床工作是沒(méi)有 “重點(diǎn) ”之說(shuō)的。病人的情況千變?nèi)f化，書(shū)上最角落的問(wèn)題也可能成為病人最痛苦的疾病。 四、牢記規(guī)則，大膽操作 舉例：第一次給病人抽胸水，我緊張得下不了手，但這時(shí)必須堅(jiān)定信念： “這項(xiàng)工作你必須完成，否則病人就不能接受這項(xiàng)治療了。 ”如此這樣就會(huì)冷靜下來(lái)。然后再慢慢操作。在實(shí)習(xí)工作中是不能謙讓的，也不能推托的。說(shuō)句實(shí)話 “反正有上級(jí)醫(yī)師頂著，怕什么？況且醫(yī)生讓你操作就是對(duì)你的信任，不能辜負(fù)對(duì)你的期望！ ”但既然做就要按照操作規(guī)則，否則就白 做了，養(yǎng)成不良習(xí)慣，工作后再糾正就難了。操作中也應(yīng)結(jié)合具體情況，臨時(shí)處理。如：一般規(guī)定抽胸水可以抽 600ml，但是真正操作時(shí)要依據(jù)病人情況，隨機(jī)應(yīng)變，如抽水時(shí)誤入包裹性的胸腔積液內(nèi)，可能只抽出少許液體，應(yīng)果斷再次選取穿刺點(diǎn)再次行穿刺操作，而有時(shí)抽出少許液體病人即會(huì)因肺復(fù)張引起咳嗽，這時(shí)應(yīng)立即退針并觀察病人情況，以防肺臟層胸膜在咳嗽中被穿刺針頭劃破而引起氣胸。 舉例：一次給病人量血壓，我測(cè)出為 130/90mmHg，但病人長(zhǎng)期血壓正常且沒(méi)有高血壓病史，我簡(jiǎn)單認(rèn)為病人可能是由于輸液太快或由于休息不好而導(dǎo)致暫時(shí) 血壓升高。但在心臟聽(tīng)診后，發(fā)現(xiàn)病人是個(gè)房顫律，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師提醒，再次測(cè)量，結(jié)果血壓為 130/70mmHg，看來(lái)測(cè)血壓也不能草草了事。如果按上次的結(jié)果給病人用上了降壓藥，一定會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，所以， “醫(yī)療無(wú)小事 ”這話一點(diǎn)不假。 分析：測(cè)血壓是實(shí)習(xí)生最常做的工作了，不能小看這項(xiàng)工作，因?yàn)槟闼鶞y(cè)出的血壓是上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人用藥處理的客觀指標(biāo)。既然這樣，測(cè)血壓時(shí)就應(yīng)謹(jǐn)慎處理，并不是每個(gè)病人的血壓都好測(cè)，如房顫病人，心律不齊，心跳強(qiáng)弱不等；測(cè)量中也會(huì)遇到聽(tīng)不清 的情況，如腫瘤晚期，惡病質(zhì)的病人，可以完全測(cè)不到；某些心包 積液的病人測(cè)起來(lái)更是不易，這就需要多加練習(xí)，從每次的測(cè)量中吸取經(jīng)驗(yàn)。 總結(jié) ：與在課堂上不同， 實(shí)習(xí)時(shí)所有操作都是在病人身上，而不是在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上。由于操作過(guò)程中，一是過(guò)度緊張，二是經(jīng)驗(yàn)不足，容易畏手畏腳。這就需要我們牢記基本理論，嚴(yán)格按操作規(guī)則，大膽去做。 五、注意臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查的互補(bǔ)性 病案舉例： ，老年，因 “腹痛惡心反復(fù)二周 ”入院，入院后體檢：莫氏征（ +），醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng) |搜集整理但反復(fù) B 超檢查未見(jiàn)膽囊異常情況。 分析：由于病人臨床表現(xiàn)明顯，首先考慮 “膽囊結(jié)石 ”，但多次引起未見(jiàn)明顯異常。最后在一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指引下，該病人取 ***位并伏身復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)膽囊頸部有兩顆結(jié)石，從而證明了臨床診斷的正確性。 病案舉例 2：患者男性，老年，確診為右側(cè) “結(jié)核性胸膜炎 ”，胸片提示右下肺感染，經(jīng)抗生素治療二周后肺部感染未緩解。 分析：經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)后針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。故經(jīng)二周治療 后出現(xiàn)上述情況可能性不大。所以從 X線結(jié)果入手、分析， “右下肺肺門下有斑片狀陰影 ”這令我思考： “病人為結(jié)核性胸膜炎入院，右側(cè)有胸腔積液且有包裹。這樣會(huì)引起肺部受積液壓迫而發(fā)生肺不張，也可由于肺實(shí)質(zhì)受壓出現(xiàn)斑狀陰影，并不定為感染所致。 ”事實(shí)是，經(jīng) CT 復(fù)查證明了我這一想法。 總結(jié)：實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床 工作 中必要手段，不但可以協(xié)助醫(yī)師做出正確診斷，而且可以動(dòng)態(tài)的作為病人病情變化的客觀指標(biāo)，具有重要 意義。但是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更重要，單純依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，忽略必要的體格檢查和臨床思維，可能影響診斷的準(zhǔn)確性。如果醫(yī)師的意見(jiàn)不能完全被某項(xiàng)檢查結(jié)果否認(rèn)，就不應(yīng)該排除該項(xiàng)診斷，而應(yīng)該多次復(fù)查并積極尋找多方面原因。 六、在臨床工作中運(yùn)用創(chuàng)造性思維 舉例：課堂上老師曾給我講過(guò)一個(gè)例子：一位實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)工作中利用蛔蟲(chóng)的喜堿性，創(chuàng)造出用大劑量維生素 C 靜點(diǎn)，通過(guò)酸化膽汁的方法治療膽道蛔蟲(chóng)。 病案舉例：病人女性，老年，因膽囊炎，高血壓病入院治療。經(jīng)降壓及抗生素對(duì)癥后頭痛頭暈腹痛癥狀明顯改善，出院。兩天后因過(guò)敏性 蕁麻疹再次入院。 分析：由于病人對(duì)多種抗生素過(guò)敏，故我先考慮為頭孢類抗生素過(guò)敏引起的皮疹。但在對(duì)癥抗炎治療，且脫離可能致敏原后皮疹仍未消除。所以我開(kāi)始把注意力轉(zhuǎn)向病人長(zhǎng)期的口服降壓藥上。但如何在幾種不同的降壓藥中找出致敏原，同時(shí)又不影響病人業(yè)已控制良好的血壓，成了我必須解決的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意，我加大了其中一種降壓藥的劑量，同時(shí)撤除了很少引起過(guò)敏性皮疹反應(yīng)的鈣離子拮抗劑。醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng) |搜集整理值得高興的是病人的皮疹開(kāi)始消退，并于一周后出院。 總結(jié)：醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，需要我們不斷思考 創(chuàng)造，運(yùn)用創(chuàng)造思維解決遇到的問(wèn)題，這樣才能使我們?cè)谠\療過(guò)程中形成自己的特色，才能不淪為一本厚厚的 “醫(yī)學(xué)教材 ”。 七、總結(jié)： 實(shí)習(xí)工作中，我們會(huì)遇到在學(xué)校里沒(méi)有想象過(guò)的問(wèn)題，困難和阻力，但我們?cè)趯W(xué)校里已經(jīng)擁有了前輩總結(jié)的知識(shí)，學(xué)到了各種基本技能。只要不斷的在臨床中實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，虛心的 學(xué)習(xí) 前人的經(jīng)驗(yàn)，我們也會(huì)獲得在學(xué)校里不曾得到的收獲 推薦閱讀：學(xué)會(huì)愛(ài)護(hù)患者。當(dāng)我剛步入醫(yī)學(xué)院的時(shí)候 ?？吹侥敲炊嗟牟』纪纯嗟谋砬?，以及病愈后的歡欣愉悅，相信你必會(huì)覺(jué)得自己再苦再累也值得。醫(yī)院里，醫(yī)生是病患可以完全信賴的人，一舉一動(dòng)都得到極大關(guān)注，所以，請(qǐng)不要吝惜你 埋頭于書(shū)本知識(shí)，如果說(shuō)一年前的還只是個(gè)懵懵懂懂的醫(yī)學(xué)生。對(duì)臨床應(yīng)用卻知之甚少，那么經(jīng)過(guò)這一年的臨床實(shí)習(xí)，真切得感受到自己的變化。 這一年，具體而言。自己的主要收獲如下： 紛繁復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語(yǔ)， 。學(xué)醫(yī)已經(jīng)四年了可是前面三年我學(xué)的純粹就是書(shū)本上的理論知識(shí)。著實(shí)令我迷惑。通過(guò)實(shí)習(xí)，科室的親身經(jīng)歷，看到很多疾病的具體臨床表現(xiàn)，進(jìn) 一步得到感性認(rèn)識(shí)，再結(jié)合書(shū)本，有了更深入的理解。 通過(guò)每日的查房、開(kāi)醫(yī)囑等， 。臨床科室。靈活掌握疾病在不同病患、不同情況下的具體診療方案，明白了疾病的個(gè)體性、特異性、可變性差異，不再拘泥于書(shū)本上的理論大綱。 如婦產(chǎn)科的婦科檢查， 。臨床實(shí)習(xí)的一大特點(diǎn)就是有許多動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。內(nèi)科的骨穿、胸穿，兒科的腰穿，外科的清創(chuàng)縫合及換藥等，都可以通過(guò)發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，積極爭(zhēng)取以獲得親身體驗(yàn)。 就曾學(xué)習(xí)過(guò)《醫(yī)學(xué)生誓言》相信那也將是今后一生所信奉的誓言。臨床上， 。當(dāng)我剛步入 醫(yī)學(xué)院的時(shí)候?？吹侥敲炊嗟牟』纪纯嗟谋砬?，以及病愈后的歡欣愉悅，相信你必會(huì)覺(jué)得自己再苦再累也值得。醫(yī)院里，醫(yī)生是病患可以完全信賴的人，一舉一動(dòng)都得到極大關(guān)注，所以，請(qǐng)不要吝惜你一顰一笑，甚至有時(shí)一句簡(jiǎn)單的問(wèn)候都有助于患者的康復(fù)，至于平時(shí)的保護(hù)患者隱私更是通過(guò)實(shí)習(xí)所學(xué)到。 雖然， 。每個(gè)同學(xué)到一個(gè)新的科室實(shí)習(xí)時(shí)都會(huì)有一個(gè)帶教老師。有的科室因?yàn)槿藛T限制只能是研究生來(lái)帶教，個(gè)別帶教也未必就學(xué)識(shí)淵博，有的沒(méi)有主動(dòng)帶教意識(shí)，但無(wú)論如何，都是老師，可以在必要時(shí)給與你幫助與指導(dǎo)，所以請(qǐng)尊重他。 一年的臨床實(shí) 習(xí)雖然已經(jīng)宣告結(jié)束，總之。但從中所得到收獲或許可能是終身都受用無(wú)盡的