【正文】 張型心肌病最為常見；繼發(fā)性心肌病是指繼發(fā)于已知疾病的心肌損害。 冠心病 即冠狀動脈性心臟病，又稱缺血性心臟病，絕大部分是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞，少部分是冠狀動脈痙攣所致。由于冠狀動脈供血不足，產(chǎn)生一系列心肌缺氧表現(xiàn)。 先天性心臟病 系心臟及大血管在胚胎期中發(fā)育異常所引起、出生后即存在的心臟血管病變，是最常見而且病種繁多的先天性畸形。先天性心臟病分為類，即無分流類、左至右分流類、右至左分流類。成人常見者主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、主動脈縮窄、原發(fā)性肺動脈高壓等，其主要癥狀為活動后心悸、氣短、易疲乏、發(fā)紺、反復肺部感染，活動耐力減退，甚至發(fā)生昏厥及心力衰竭，故先天性心臟病原則上不合格。但是，以下兩種情況除外：）先天性心臟病不需手術(shù)：原則上所有器質(zhì)性心臟病均應(yīng)按不合格處理，但某些輕度者，如直徑小于 厘的小的房間隔或室間隔缺損、三尖瓣輕度返流、輕度肺動脈高壓等，還有一些無臨床意義的解剖學變異，如假腱索、右位心等，不影響日常生活和工作，即使不手術(shù)預計日后病情也不會進展，能保持正常心臟生理功能，由?？漆t(yī)生出具能夠正常生活和工作、無須手術(shù)治療的診斷證明后，可按合格處理。）先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治愈：指先天性心臟病手術(shù)治療后無合并癥，心功能良好，未遺留心臟形態(tài)學改變或心臟病理學改變，經(jīng)原診治醫(yī)院或上級醫(yī)院進行相關(guān)檢查后出具相關(guān)治愈證明后，可按合格處理。 大致正常心電圖：指沒有病理意義的心電圖改變。）單純順鐘向轉(zhuǎn)位。）單純逆鐘向轉(zhuǎn)位。）竇性心律不齊。）生理原因引起的竇性心動過速。）生理原因引起的竇性心動過緩。）竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。）早期復極。）迷走神經(jīng)張力增高（竇性心動過緩，段輕度抬高，波較高）。）單純左室或右室高電壓（臨床查體除心電圖有電壓增高以外，其他各項檢查結(jié)果均正常，受檢者胸壁較薄）。）單純或，查無任何疾病。 ）室上嵴型波（呈’型，’， ﹑導聯(lián)無波或波在正常范圍內(nèi)）。）輕度電軸左偏，不超過176。；）輕度電軸右偏，不超過176。；）波高尖（波幅處于正常高限而無明確病因）。）輕微波改變（以波為主的導聯(lián)波略偏低，或胸導聯(lián)波出現(xiàn)切跡等）。）輕微段改變。在；段下降＜ ；或段抬高，在、導聯(lián)段抬高＜ ，其余導聯(lián)段抬高＜～ 。）間期輕度延長。 ）可疑波，波明顯，但未高于波，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。）完全和不完全性右束支傳導阻滯，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。）一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯。）偶發(fā)期前收縮。）間期縮短。正常心電圖和大致正常心電圖，合格。但超過大致正常心電圖范圍者，不一定就是病理性心電圖。 需排除病理性改變的幾種異常情況：）心臟雜音：分兩種，一種是生理性雜音，又稱功能性雜音，存在此種雜音者心臟血管無器質(zhì)性病變，心臟的其他檢查如心電圖、線、超聲心動圖等均無異常發(fā)現(xiàn)；另一種是病理性雜音，也稱器質(zhì)性雜音，見于有器質(zhì)性心臟血管病的患者，常因瓣膜病變、心臟擴大、血液異常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔徑改變所致。；舒張期雜音、連續(xù)性雜音均屬于病理性雜音。在具體操作上，當體檢醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)可疑性病理性雜音時，可作進一步檢查，如超聲心動圖，以排除病理性雜音。）頻發(fā)期前收縮（早搏）：指每分鐘次以上的期前收縮（早搏）?？蛇M一步做超聲心動圖（）等檢查，檢查結(jié)果正常者，按合格處理。）心率每分鐘低于次或高于次。正常成人在安靜狀態(tài)下心率范圍為～次，心率超過次稱為心動過速。心動過速分為生理性和病理性兩種。跑步、飲酒、重體力勞動及精神緊張時心率加快，為生理性心動過速；由高熱、貧血、甲狀腺功能亢進、出血、疼痛、缺氧、心臟病等因素引起的心動過速，為病理性心動過速。心率低于次分鐘者，除見于各種心臟病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病竇綜合征等外，還可見于其他系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高、高血鉀、腎性高血壓、甲狀腺功能減退等，以及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物后，能夠排除上述病理性改變所致者，合格；對心率高于次分鐘者，能夠排除高熱、貧血、甲狀腺功能亢進、出血、疼痛、缺氧、心臟病等病理性改變所致者，亦屬體檢合格。對心率每分鐘低于次或高于次，可根據(jù)需要進一步做超聲心動圖等檢查，排除病理性改變。當聽診心率與心電圖顯示的心率結(jié)果不一致時，以聽診心率結(jié)果為準。）心電圖異常的其他情況：主要是指一些輕度的心電圖異常改變。這些異常的心電圖既不屬于大致正常心電圖，又不屬于典型的病理性心電圖，需經(jīng)進一步檢查排除病理性改變后，才可作出體檢合格的體檢結(jié)論。譬如：①段下降，波改變。出現(xiàn)上述異常時，作結(jié)論應(yīng)謹慎，因非冠心病者，心電圖上也可有改變。若無證據(jù)證明有病理性改變者，不能輕易作不合格結(jié)論。比較經(jīng)濟易行的除外病理性改變的方法是進一步做心得安實驗。如用藥后恢復正常為陽性，則是功能性的，提示為植物神經(jīng)功能紊亂所致；若異常持續(xù)存在，未完全恢復或無改變?yōu)殛幮裕ǔＪ瞧髻|(zhì)性的，提示為心肌缺血或心肌損害。②間期輕度延長。對間期輕度延長者，若輕度延長（在秒之間），因發(fā)生心血管事件的幾率很小，可作合格結(jié)論；若在秒以上，因容易發(fā)生心血管事件，不合格；對大于秒但小于秒者，需做進一步檢查，如心臟負荷實驗等，根據(jù)實驗結(jié)果確定是否合格。③綜合征。綜合征既可見于正常變異，也可見于先天性心臟病或肺心病引起的右室肥厚等情況。比較經(jīng)濟易行的除外病理性改變的方法是做超聲心動圖檢查。如果有心室肥厚，則這種心電圖是由病理性因素所致，屬體檢不合格；反之，如超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則可作出體檢合格的結(jié)論。④心電軸明顯右偏或左偏。心電軸明顯右偏即可見于右心室肥厚的患者，也可見于健康人，心電軸明顯左偏即可見于左心室肥厚的患者，也可見于健康人，需進一步做超聲心動圖檢查明確診斷。 典型的病理性心電圖如非生理原因所致的竇性心動過速（心率每分鐘高于次）和過緩（心率每分鐘低于次）、各種室上性或室性心動過速（導管消融治愈者除外）、心房撲動和顫動（導管消融治愈者除外）、慢快綜合征、預激綜合征（導管消融治愈者除外）、傳導阻滯(包括竇房阻滯、二度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯、左束支阻滯、多束支阻滯等)和病態(tài)竇房結(jié)綜合征（），等等，不合格。需要注意的是，起搏器心律雖也屬于病理性心電圖，但因絕大多數(shù)患者終身不發(fā)病，預后好，一般不會引發(fā)心血管事件，可正常履行公務(wù)員職責，只要沒有器質(zhì)性心臟病，心功能正常等，屬體檢合格。 診斷要點體檢過程中心臟疾病的診斷主要依據(jù)病史、內(nèi)科查體、心電圖檢查及胸部線檢查，發(fā)現(xiàn)可疑者，可根據(jù)實際情況，選擇會診、超聲心動圖檢查等方法取得更可靠的診斷依據(jù)。作為體檢，介入性診斷方法一般不作為進一步的檢查項目。 風濕性心臟?。┎∈吩儐栆c：注意發(fā)病的年齡特點，以往有無風濕熱病史，有無心慌、胸悶、活動后喘憋等癥狀。）查體要點：注意有無頸靜脈搏動、二尖瓣面容，有無心音亢進、減弱或分裂，各瓣膜區(qū)有無心臟雜音、震顫，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是風濕性心臟病最常見但易疏漏的特異性體征，應(yīng)特別注意。）輔助檢查要點：心電圖：注意有無異常波（寬大或呈雙峰樣的二尖瓣型波），有無左右心房擴大或左右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，有無心動過速、房性早搏、室性早搏、房顫等心律失常。線：注意有無心臟增大，有無“二尖瓣型心臟”（“梨型心臟”）、“主動脈型心臟”等特征，有無肺血異常。超聲心動圖：對體檢中發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音者，應(yīng)先行超聲心動圖檢查，進行詳細評估是否存在明顯的瓣膜畸形、損傷、狹窄或關(guān)閉不全，以及是否有明確的器質(zhì)性心臟病。 心肌病）病史詢問要點：有無明確的病毒性心肌炎病史（原發(fā)性心肌病無此病史），有無心慌、心前區(qū)痛、勞力性呼吸困難、暈厥等表現(xiàn)。）查體要點：注意有無心臟擴大、心音減弱、心臟雜音，有無左心衰和或右心衰的相應(yīng)體征。）輔助檢查要點：心電圖：可見改變，異常波，心室肥厚，左或右束支傳導阻滯或房室傳導阻滯，以及各種心律失常，而這些異常無其他原因可以解釋。線：可見肺淤血、心臟增大等表現(xiàn)，尤其是心影呈球形增大伴搏動減弱，而這些異常無其他原因（如心包積液）可以解釋。超聲心動圖：可疑病例可作此項檢查，對于心肌病的診斷具有重要價值，可顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)、室壁活動度、血流信息和心臟功能情況等。 冠心病）病史詢問要點：以往有無心絞痛或心肌梗死發(fā)作史，發(fā)病及診治情況。）體格檢查要點：在非發(fā)作期一般沒有特殊陽性體征。）輔助檢查要點：心電圖：因心肌缺血部位不同，心電圖的改變也不一樣。主要表現(xiàn)為特征性段及波改變；心肌壞死時可出現(xiàn)病理性波；心肌缺血也可造成室內(nèi)傳導障礙，表現(xiàn)為各種傳導阻滯，如左前分支阻滯、完全性左束支阻滯、完全性右束支阻滯、左后分支阻滯等；還可出現(xiàn)各種心律失常。需要注意的是，雖然心電圖對于診斷冠心病有重要意義，但有些心電圖改變并不是特異性的，這種情況下僅通過心電圖診斷冠心病并不可靠；患冠心病者也不一定有心電圖改變。對于公務(wù)員錄用體檢來說，發(fā)現(xiàn)心電圖的異常病理性改變即可作出不合格的結(jié)論，并不一定非要明確診斷冠心病。對可疑病例，必要時可根據(jù)條件做進一步檢查，如運動實驗等，但因考生有可能隱瞞患有冠心病的病史，所以檢查前要和考生講清楚，考生必須簽字，檢查過程中更要注意觀察，以免發(fā)生意外。 先天性心臟病）病史詢問要點：有無經(jīng)過確診的“先天性心臟病”病史，有無活動后心慌、氣短、活動耐量減少，有無發(fā)紺、經(jīng)?；己粑栏腥镜炔∈贰＃┎轶w要點：大多數(shù)先天性心臟病具有特殊的體征，典型的病理性雜音是其最重要的表現(xiàn)。雜音部位因病種而異，多位于胸骨左緣第～肋間，多為收縮期雜音，較粗糙、響亮，可伴有震顫；雜音也可呈雙期連續(xù)性雜音，多為動脈導管未閉所致。還應(yīng)注意有無其他體征如發(fā)紺、心臟擴大（可表現(xiàn)為心前區(qū)隆起）、脈壓加大、周圍血管征、生長發(fā)育遲緩等。）輔助檢查要點：心電圖：注意有無心房或心室肥大、束支傳導阻滯、各種心律失常等表現(xiàn)。線：注意有無肺血異常，有無肺動脈段凸出，主動脈結(jié)大小，有無左或右心室增大。超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音特別是懷疑為先天性心臟病者，均應(yīng)常規(guī)做超聲心動圖檢查。一般來說，絕大多數(shù)先天性心臟病根據(jù)體征、超聲心動圖檢查即可確診。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心（不合并其他心臟畸形），其本身并不引起明顯的病理生理變化，受檢者既無癥狀，也無須治療，應(yīng)視為體檢合格。 注意事項 關(guān)于“心臟聽診有雜音” 青年人在體檢中可因緊張、活動多等因素，出現(xiàn)心臟生理性雜音增強的現(xiàn)象。收縮期雜音按級分級，主動脈瓣區(qū)級、心尖區(qū)級、肺動脈瓣區(qū)級以內(nèi)的柔和的遞減性吹風樣雜音屬于生理性雜音。對出現(xiàn)級別略超過上述等級的柔和的遞減性吹風樣雜音者，可讓其在休息安靜后復檢，當心率和血壓趨向正常后雜音級別能達到規(guī)定級別，仍可認為是生理性雜音。對雜音定性無把握時，應(yīng)做超聲心動圖等相關(guān)檢查。 關(guān)于“每分鐘次以上的頻發(fā)期前收縮”?？蛇M一步做超聲心動圖等檢查，檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)作合格結(jié)論。注意，對頻發(fā)期前收縮不可用小時心電圖作為診斷（因考生有作弊的機會，造成結(jié)果無效）。對病理性心電圖，應(yīng)當場復檢心電圖，如無變化，作不合格結(jié)論。事后不再安排復檢。 關(guān)于“心率每分鐘大于次分鐘或小于次分鐘”）對有確實證據(jù)證實為運動員心臟、身體素質(zhì)好的竇性心動過緩、心率略低于次分鐘者，可以作為個案研究處理，對確屬“運動員心臟”的考生，按體檢合格對待。）對心率持續(xù)大于次分鐘或小于次分鐘，應(yīng)做進一步檢查，譬如超聲心動圖、甲狀腺功能檢測等，對未發(fā)現(xiàn)病理性原因所致者，按體檢合格對待；對聽診心率正常而心電圖心率增快，兩者不一致時，以聽診心率結(jié)果為準。）對明確的的病理性雜音，理論上也應(yīng)當場復檢，如無變化，一般情況下可以作出不合格結(jié)論。但鑒于某些輕度的心臟?。ǎ瑢袤w檢合格）也可表現(xiàn)為病理性雜音，因此，從人文主義角度考慮，建議最好先做超聲心動圖檢查確認診斷，對不能確診疾?。▏乐氐钠髻|(zhì)性心臟病或輕度先天性心臟?。┱撸龠M行當場復檢，當場復檢應(yīng)換其他專家進行，只復檢一次，并以當場復檢結(jié)果作為是否合格的依據(jù)。 關(guān)于血壓第2條 血壓在下列范圍內(nèi)，合格： 收縮壓小于。 舒張壓小于。 條文解釋本條款的含義是指收縮壓≥140mm 和（或）舒張壓≥90mm ，不合格。本條款制定的目的是排除血壓高患者。在臨床醫(yī)學上，診斷血壓高，都是以人的基礎(chǔ)血壓為依據(jù)的。所謂基礎(chǔ)血壓，是指在排除其他影響因素（如服用降壓藥物、精神緊張、環(huán)境因素等）的情況下，采用規(guī)范的血壓測量方法測得的血壓。高血壓 是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在高血壓人群中，約發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓（高血壓?。?；約血壓升高是由于某些疾病引起的，是這些疾病的臨床表現(xiàn)或癥狀之一，稱為繼發(fā)性高血壓（如腎實質(zhì)病變、腎動脈狹窄、一些內(nèi)分泌疾病等導致的高血壓）。長期高血壓可損害重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終可導致臟器功能衰竭，因此，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，一經(jīng)診斷均作不合格結(jié)論。采用《年中國高血壓防治指南》（修訂版）血壓水平的定義和分類，根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和或舒張壓水平，將血壓分為正常、正常高值、級高血壓、級高血壓、級高血壓、單純收縮期高血壓等若干類別，詳見表。表 血壓水平的定義和分類類別收縮壓（ ）舒張壓（ ）正常血壓正常高值高血壓級高血壓（輕度）級高血壓（中度）級高血壓（重度）單純收縮期高血壓 ～≥～～≥≥～≥～～≥ 診斷要點血壓升高 是指在未服藥、血壓的測量和認定方法基本符合條件（即測得的血壓基本能代表其基礎(chǔ)血壓）的情況下，成年人（年齡大于歲）收縮壓≥ mm 和（或）舒張壓≥ mm 。）病史詢問要點：高血壓可以沒有任何癥狀，故應(yīng)重點詢問以往有無高血壓史及波動情況，是否曾服藥治療，特別是近周內(nèi)有無服用降壓藥。）體格檢查要點：按照操作規(guī)程正確測量血壓（詳見第篇中有關(guān)內(nèi)容），注意排除內(nèi)、外在影響因素，力求測得基礎(chǔ)血壓。）輔助檢查要點：只要掌握正確測量方法并注意排除相關(guān)干擾因素，一般不需做輔