【正文】 張型心肌病最為常見；繼發(fā)性心肌病是指繼發(fā)于已知疾病的心肌損害。 冠心病 即冠狀動脈性心臟病，又稱缺血性心臟病，絕大部分是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞，少部分是冠狀動脈痙攣所致。由于冠狀動脈供血不足，產(chǎn)生一系列心肌缺氧表現(xiàn)。 先天性心臟病 系心臟及大血管在胚胎期中發(fā)育異常所引起、出生后即存在的心臟血管病變，是最常見而且病種繁多的先天性畸形。先天性心臟病分為類，即無分流類、左至右分流類、右至左分流類。成人常見者主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈縮窄、原發(fā)性肺動脈高壓等，其主要癥狀為活動后心悸、氣短、易疲乏、發(fā)紺、反復(fù)肺部感染，活動耐力減退，甚至發(fā)生昏厥及心力衰竭，故先天性心臟病原則上不合格。但是，以下兩種情況除外：）先天性心臟病不需手術(shù)：原則上所有器質(zhì)性心臟病均應(yīng)按不合格處理，但某些輕度者，如直徑小于 厘的小的房間隔或室間隔缺損、三尖瓣輕度返流、輕度肺動脈高壓等，還有一些無臨床意義的解剖學(xué)變異，如假腱索、右位心等，不影響日常生活和工作，即使不手術(shù)預(yù)計(jì)日后病情也不會進(jìn)展，能保持正常心臟生理功能，由專科醫(yī)生出具能夠正常生活和工作、無須手術(shù)治療的診斷證明后，可按合格處理。）先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治愈：指先天性心臟病手術(shù)治療后無合并癥，心功能良好，未遺留心臟形態(tài)學(xué)改變或心臟病理學(xué)改變，經(jīng)原診治醫(yī)院或上級醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查后出具相關(guān)治愈證明后，可按合格處理。 大致正常心電圖：指沒有病理意義的心電圖改變。）單純順鐘向轉(zhuǎn)位。）單純逆鐘向轉(zhuǎn)位。）竇性心律不齊。）生理原因引起的竇性心動過速。）生理原因引起的竇性心動過緩。）竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。）早期復(fù)極。）迷走神經(jīng)張力增高（竇性心動過緩，段輕度抬高，波較高）。）單純左室或右室高電壓（臨床查體除心電圖有電壓增高以外，其他各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常，受檢者胸壁較?。＃﹩渭兓?，查無任何疾病。 ）室上嵴型波（呈’型，’， ﹑導(dǎo)聯(lián)無波或波在正常范圍內(nèi)）。）輕度電軸左偏，不超過176。；）輕度電軸右偏，不超過176。；）波高尖（波幅處于正常高限而無明確病因）。）輕微波改變（以波為主的導(dǎo)聯(lián)波略偏低，或胸導(dǎo)聯(lián)波出現(xiàn)切跡等）。）輕微段改變。在；段下降＜ ；或段抬高，在、導(dǎo)聯(lián)段抬高＜ ，其余導(dǎo)聯(lián)段抬高＜～ 。）間期輕度延長。 ）可疑波，波明顯，但未高于波，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。）完全和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。）一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。）偶發(fā)期前收縮。）間期縮短。正常心電圖和大致正常心電圖，合格。但超過大致正常心電圖范圍者，不一定就是病理性心電圖。 需排除病理性改變的幾種異常情況：）心臟雜音：分兩種，一種是生理性雜音，又稱功能性雜音，存在此種雜音者心臟血管無器質(zhì)性病變，心臟的其他檢查如心電圖、線、超聲心動圖等均無異常發(fā)現(xiàn)；另一種是病理性雜音，也稱器質(zhì)性雜音，見于有器質(zhì)性心臟血管病的患者，常因瓣膜病變、心臟擴(kuò)大、血液異常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔徑改變所致。；舒張期雜音、連續(xù)性雜音均屬于病理性雜音。在具體操作上，當(dāng)體檢醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)可疑性病理性雜音時(shí)，可作進(jìn)一步檢查，如超聲心動圖，以排除病理性雜音。）頻發(fā)期前收縮（早搏）：指每分鐘次以上的期前收縮（早搏）?？蛇M(jìn)一步做超聲心動圖（）等檢查，檢查結(jié)果正常者，按合格處理。）心率每分鐘低于次或高于次。正常成人在安靜狀態(tài)下心率范圍為～次，心率超過次稱為心動過速。心動過速分為生理性和病理性兩種。跑步、飲酒、重體力勞動及精神緊張時(shí)心率加快，為生理性心動過速；由高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、出血、疼痛、缺氧、心臟病等因素引起的心動過速，為病理性心動過速。心率低于次分鐘者，除見于各種心臟病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病竇綜合征等外，還可見于其他系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高、高血鉀、腎性高血壓、甲狀腺功能減退等，以及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物后，能夠排除上述病理性改變所致者，合格；對心率高于次分鐘者，能夠排除高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、出血、疼痛、缺氧、心臟病等病理性改變所致者，亦屬體檢合格。對心率每分鐘低于次或高于次，可根據(jù)需要進(jìn)一步做超聲心動圖等檢查，排除病理性改變。當(dāng)聽診心率與心電圖顯示的心率結(jié)果不一致時(shí)，以聽診心率結(jié)果為準(zhǔn)。）心電圖異常的其他情況：主要是指一些輕度的心電圖異常改變。這些異常的心電圖既不屬于大致正常心電圖，又不屬于典型的病理性心電圖，需經(jīng)進(jìn)一步檢查排除病理性改變后，才可作出體檢合格的體檢結(jié)論。譬如：①段下降，波改變。出現(xiàn)上述異常時(shí)，作結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎，因非冠心病者，心電圖上也可有改變。若無證據(jù)證明有病理性改變者，不能輕易作不合格結(jié)論。比較經(jīng)濟(jì)易行的除外病理性改變的方法是進(jìn)一步做心得安實(shí)驗(yàn)。如用藥后恢復(fù)正常為陽性，則是功能性的，提示為植物神經(jīng)功能紊亂所致；若異常持續(xù)存在，未完全恢復(fù)或無改變?yōu)殛幮?，通常是器質(zhì)性的，提示為心肌缺血或心肌損害。②間期輕度延長。對間期輕度延長者，若輕度延長（在秒之間），因發(fā)生心血管事件的幾率很小，可作合格結(jié)論；若在秒以上，因容易發(fā)生心血管事件，不合格；對大于秒但小于秒者，需做進(jìn)一步檢查，如心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定是否合格。③綜合征。綜合征既可見于正常變異，也可見于先天性心臟病或肺心病引起的右室肥厚等情況。比較經(jīng)濟(jì)易行的除外病理性改變的方法是做超聲心動圖檢查。如果有心室肥厚，則這種心電圖是由病理性因素所致，屬體檢不合格；反之，如超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則可作出體檢合格的結(jié)論。④心電軸明顯右偏或左偏。心電軸明顯右偏即可見于右心室肥厚的患者，也可見于健康人，心電軸明顯左偏即可見于左心室肥厚的患者，也可見于健康人，需進(jìn)一步做超聲心動圖檢查明確診斷。 典型的病理性心電圖如非生理原因所致的竇性心動過速（心率每分鐘高于次）和過緩（心率每分鐘低于次）、各種室上性或室性心動過速（導(dǎo)管消融治愈者除外）、心房撲動和顫動（導(dǎo)管消融治愈者除外）、慢快綜合征、預(yù)激綜合征（導(dǎo)管消融治愈者除外）、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房阻滯、二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯、多束支阻滯等)和病態(tài)竇房結(jié)綜合征（），等等，不合格。需要注意的是，起搏器心律雖也屬于病理性心電圖，但因絕大多數(shù)患者終身不發(fā)病，預(yù)后好，一般不會引發(fā)心血管事件，可正常履行公務(wù)員職責(zé)，只要沒有器質(zhì)性心臟病，心功能正常等，屬體檢合格。 診斷要點(diǎn)體檢過程中心臟疾病的診斷主要依據(jù)病史、內(nèi)科查體、心電圖檢查及胸部線檢查，發(fā)現(xiàn)可疑者，可根據(jù)實(shí)際情況，選擇會診、超聲心動圖檢查等方法取得更可靠的診斷依據(jù)。作為體檢，介入性診斷方法一般不作為進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。 風(fēng)濕性心臟病）病史詢問要點(diǎn)：注意發(fā)病的年齡特點(diǎn)，以往有無風(fēng)濕熱病史，有無心慌、胸悶、活動后喘憋等癥狀。）查體要點(diǎn)：注意有無頸靜脈搏動、二尖瓣面容，有無心音亢進(jìn)、減弱或分裂，各瓣膜區(qū)有無心臟雜音、震顫，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是風(fēng)濕性心臟病最常見但易疏漏的特異性體征，應(yīng)特別注意。）輔助檢查要點(diǎn)：心電圖：注意有無異常波（寬大或呈雙峰樣的二尖瓣型波），有無左右心房擴(kuò)大或左右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，有無心動過速、房性早搏、室性早搏、房顫等心律失常。線：注意有無心臟增大，有無“二尖瓣型心臟”（“梨型心臟”）、“主動脈型心臟”等特征，有無肺血異常。超聲心動圖：對體檢中發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音者，應(yīng)先行超聲心動圖檢查，進(jìn)行詳細(xì)評估是否存在明顯的瓣膜畸形、損傷、狹窄或關(guān)閉不全，以及是否有明確的器質(zhì)性心臟病。 心肌?。┎∈吩儐栆c(diǎn)：有無明確的病毒性心肌炎病史（原發(fā)性心肌病無此病史），有無心慌、心前區(qū)痛、勞力性呼吸困難、暈厥等表現(xiàn)。）查體要點(diǎn)：注意有無心臟擴(kuò)大、心音減弱、心臟雜音，有無左心衰和或右心衰的相應(yīng)體征。）輔助檢查要點(diǎn)：心電圖：可見改變，異常波，心室肥厚，左或右束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，以及各種心律失常，而這些異常無其他原因可以解釋。線：可見肺淤血、心臟增大等表現(xiàn)，尤其是心影呈球形增大伴搏動減弱，而這些異常無其他原因（如心包積液）可以解釋。超聲心動圖：可疑病例可作此項(xiàng)檢查，對于心肌病的診斷具有重要價(jià)值，可顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)、室壁活動度、血流信息和心臟功能情況等。 冠心病）病史詢問要點(diǎn)：以往有無心絞痛或心肌梗死發(fā)作史，發(fā)病及診治情況。）體格檢查要點(diǎn)：在非發(fā)作期一般沒有特殊陽性體征。）輔助檢查要點(diǎn)：心電圖：因心肌缺血部位不同，心電圖的改變也不一樣。主要表現(xiàn)為特征性段及波改變；心肌壞死時(shí)可出現(xiàn)病理性波；心肌缺血也可造成室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，表現(xiàn)為各種傳導(dǎo)阻滯，如左前分支阻滯、完全性左束支阻滯、完全性右束支阻滯、左后分支阻滯等；還可出現(xiàn)各種心律失常。需要注意的是，雖然心電圖對于診斷冠心病有重要意義，但有些心電圖改變并不是特異性的，這種情況下僅通過心電圖診斷冠心病并不可靠；患冠心病者也不一定有心電圖改變。對于公務(wù)員錄用體檢來說，發(fā)現(xiàn)心電圖的異常病理性改變即可作出不合格的結(jié)論，并不一定非要明確診斷冠心病。對可疑病例，必要時(shí)可根據(jù)條件做進(jìn)一步檢查，如運(yùn)動實(shí)驗(yàn)等，但因考生有可能隱瞞患有冠心病的病史，所以檢查前要和考生講清楚，考生必須簽字，檢查過程中更要注意觀察，以免發(fā)生意外。 先天性心臟?。┎∈吩儐栆c(diǎn)：有無經(jīng)過確診的“先天性心臟病”病史，有無活動后心慌、氣短、活動耐量減少，有無發(fā)紺、經(jīng)?；己粑栏腥镜炔∈贰＃┎轶w要點(diǎn)：大多數(shù)先天性心臟病具有特殊的體征，典型的病理性雜音是其最重要的表現(xiàn)。雜音部位因病種而異，多位于胸骨左緣第～肋間，多為收縮期雜音，較粗糙、響亮，可伴有震顫；雜音也可呈雙期連續(xù)性雜音，多為動脈導(dǎo)管未閉所致。還應(yīng)注意有無其他體征如發(fā)紺、心臟擴(kuò)大（可表現(xiàn)為心前區(qū)隆起）、脈壓加大、周圍血管征、生長發(fā)育遲緩等。）輔助檢查要點(diǎn)：心電圖：注意有無心房或心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、各種心律失常等表現(xiàn)。線：注意有無肺血異常，有無肺動脈段凸出，主動脈結(jié)大小，有無左或右心室增大。超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音特別是懷疑為先天性心臟病者，均應(yīng)常規(guī)做超聲心動圖檢查。一般來說，絕大多數(shù)先天性心臟病根據(jù)體征、超聲心動圖檢查即可確診。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心（不合并其他心臟畸形），其本身并不引起明顯的病理生理變化，受檢者既無癥狀，也無須治療，應(yīng)視為體檢合格。 注意事項(xiàng) 關(guān)于“心臟聽診有雜音” 青年人在體檢中可因緊張、活動多等因素，出現(xiàn)心臟生理性雜音增強(qiáng)的現(xiàn)象。收縮期雜音按級分級，主動脈瓣區(qū)級、心尖區(qū)級、肺動脈瓣區(qū)級以內(nèi)的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音屬于生理性雜音。對出現(xiàn)級別略超過上述等級的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音者，可讓其在休息安靜后復(fù)檢，當(dāng)心率和血壓趨向正常后雜音級別能達(dá)到規(guī)定級別，仍可認(rèn)為是生理性雜音。對雜音定性無把握時(shí)，應(yīng)做超聲心動圖等相關(guān)檢查。 關(guān)于“每分鐘次以上的頻發(fā)期前收縮”?？蛇M(jìn)一步做超聲心動圖等檢查，檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)作合格結(jié)論。注意，對頻發(fā)期前收縮不可用小時(shí)心電圖作為診斷（因考生有作弊的機(jī)會，造成結(jié)果無效）。對病理性心電圖，應(yīng)當(dāng)場復(fù)檢心電圖，如無變化，作不合格結(jié)論。事后不再安排復(fù)檢。 關(guān)于“心率每分鐘大于次分鐘或小于次分鐘”）對有確實(shí)證據(jù)證實(shí)為運(yùn)動員心臟、身體素質(zhì)好的竇性心動過緩、心率略低于次分鐘者，可以作為個(gè)案研究處理，對確屬“運(yùn)動員心臟”的考生，按體檢合格對待。）對心率持續(xù)大于次分鐘或小于次分鐘，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，譬如超聲心動圖、甲狀腺功能檢測等，對未發(fā)現(xiàn)病理性原因所致者，按體檢合格對待；對聽診心率正常而心電圖心率增快，兩者不一致時(shí)，以聽診心率結(jié)果為準(zhǔn)。）對明確的的病理性雜音，理論上也應(yīng)當(dāng)場復(fù)檢，如無變化，一般情況下可以作出不合格結(jié)論。但鑒于某些輕度的心臟?。?，屬體檢合格）也可表現(xiàn)為病理性雜音，因此，從人文主義角度考慮，建議最好先做超聲心動圖檢查確認(rèn)診斷，對不能確診疾?。▏?yán)重的器質(zhì)性心臟病或輕度先天性心臟?。┱?，再進(jìn)行當(dāng)場復(fù)檢，當(dāng)場復(fù)檢應(yīng)換其他專家進(jìn)行，只復(fù)檢一次，并以當(dāng)場復(fù)檢結(jié)果作為是否合格的依據(jù)。 關(guān)于血壓第2條 血壓在下列范圍內(nèi)，合格： 收縮壓小于。 舒張壓小于。 條文解釋本條款的含義是指收縮壓≥140mm 和（或）舒張壓≥90mm ，不合格。本條款制定的目的是排除血壓高患者。在臨床醫(yī)學(xué)上，診斷血壓高，都是以人的基礎(chǔ)血壓為依據(jù)的。所謂基礎(chǔ)血壓，是指在排除其他影響因素（如服用降壓藥物、精神緊張、環(huán)境因素等）的情況下，采用規(guī)范的血壓測量方法測得的血壓。高血壓 是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在高血壓人群中，約發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓（高血壓?。?；約血壓升高是由于某些疾病引起的，是這些疾病的臨床表現(xiàn)或癥狀之一，稱為繼發(fā)性高血壓（如腎實(shí)質(zhì)病變、腎動脈狹窄、一些內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的高血壓）。長期高血壓可損害重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致臟器功能衰竭，因此，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，一經(jīng)診斷均作不合格結(jié)論。采用《年中國高血壓防治指南》（修訂版）血壓水平的定義和分類，根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和或舒張壓水平，將血壓分為正常、正常高值、級高血壓、級高血壓、級高血壓、單純收縮期高血壓等若干類別，詳見表。表 血壓水平的定義和分類類別收縮壓（ ）舒張壓（ ）正常血壓正常高值高血壓級高血壓（輕度）級高血壓（中度）級高血壓（重度）單純收縮期高血壓 ～≥～～≥≥～≥～～≥ 診斷要點(diǎn)血壓升高 是指在未服藥、血壓的測量和認(rèn)定方法基本符合條件（即測得的血壓基本能代表其基礎(chǔ)血壓）的情況下，成年人（年齡大于歲）收縮壓≥ mm 和（或）舒張壓≥ mm 。）病史詢問要點(diǎn)：高血壓可以沒有任何癥狀，故應(yīng)重點(diǎn)詢問以往有無高血壓史及波動情況，是否曾服藥治療，特別是近周內(nèi)有無服用降壓藥。）體格檢查要點(diǎn)：按照操作規(guī)程正確測量血壓（詳見第篇中有關(guān)內(nèi)容），注意排除內(nèi)、外在影響因素，力求測得基礎(chǔ)血壓。）輔助檢查要點(diǎn)：只要掌握正確測量方法并注意排除相關(guān)干擾因素，一般不需做輔