家庭情況調(diào)查表與衛(wèi)生服務利用調(diào)查表-資料下載頁
2025-07-29 19:41本頁面
【正文】 22最近一次就診時，醫(yī)護人員是否告訴您相關(guān)疾病的保健知識？(0)否 ⑴是23最近一次去就診，您認為在路上所花的時間長短如何？⑴很短 ⑵較短 ⑶一般 ⑷較長 ⑸很長 24最近一次就診，您感覺在醫(yī)院候診所花時間長短如何？⑴很短 ⑵較短 ⑶一般 ⑷較長 ⑸很長25最近一次就診，您覺得在被接待或交談時得到尊重的情況如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差26最近一次就診，您認為在體檢和治療時個人隱私得到尊重的情況如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差 27最近一次就診，您認為醫(yī)療保健服務人員對您解釋的清晰程度如何？ ⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差或沒有解釋28最近一次就診，醫(yī)生在制定醫(yī)療保健或治療方案時，在征求您的意見方面做的怎么樣？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差或沒有39最近一次就診，您認為就診的設施和環(huán)境（包括廁所）如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差 30就診期間，您認為查詢醫(yī)藥費用帳單方便程度如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差31就診期間，您認為對醫(yī)療服務不滿意進行投訴方便程度如何？ ⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差 表3B、調(diào)查前一年出院情況調(diào)查（如因不同的疾病原因住院，則每種疾病住院情況各填一列）住戶成員編號 1您住院原因：⑴疾病 ⑵損傷中毒 ⑶康復 ⑷計劃生育 ⑸分娩 (6)其他2您因疾病或損傷中毒等住院的疾病名稱? 3查填疾病編碼 4調(diào)查前一年內(nèi), 因這種病傷住過幾次醫(yī)院（次） (填具體次數(shù))5本次住院的入院時間: ( 年/ 月) / / / / / /6本次住院的醫(yī)院類型：(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務中心 (2)縣市區(qū)醫(yī)院 (3)市/地醫(yī)院 (4)省級醫(yī)院 (5)部隊醫(yī)院 (6)其他7這次住院，從醫(yī)生決定住院到住進醫(yī)院，您共等待多長時間（天）？8本次住院的治療方式： (1)西醫(yī) (2)中醫(yī) (3)中西醫(yī)結(jié)合9這次住院，您是否做過手術(shù)? (0)否 (1)是10如做手術(shù)，請問是在住院后第幾天做的（天）？11這次住院的住院天數(shù)（天）： 12您這次出院是由于：(1)病愈醫(yī)生要求 (2)病未愈醫(yī)生要求 (3)自己要求 (4)其他原因13如您自己要求出院,原因：(1)久病不愈 (2)經(jīng)濟困難 (3)醫(yī)院條件所限 (4)服務態(tài)度不好 (5)其他14這次住院，住院、藥品及材料等醫(yī)療費用總共是多少?15這些醫(yī)藥費用中，約能報銷多少元（元）？ （不能報銷填0）16這次住院，您所花費的車旅費、營養(yǎng)伙食費、陪護費是多少元（元）? （沒有填0）17本次住院是否有過向醫(yī)生送禮或遞紅包？⑴沒有 ⑵遞紅包 ⑶送禮品 ⑷遞過紅包也送過禮品18最近一次住院期間，有多少人與您同住一間病房（人）？19最近一次住院期間，您認為在接待和交談時被尊重的程度如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差20最近一次住院期間，您認為在體檢和治療時您的個人隱私得到的尊重如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差21最近一次住院期間，您認為醫(yī)療保健服務人員對您解釋的清晰程度如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差或沒有解釋22最近一次住院期間，醫(yī)生在制定醫(yī)療保健或治療方案征求您的意見方面做得怎樣？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差23最近一次住院期間，您認為房間設施的舒適程度如何（如氣味、光線、裝飾及廁所的清潔程度等）？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差24最近一次住院期間，您認為家人和朋友來探訪您方便程度怎么樣？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差25最近一次住院期間，您認為與外界聯(lián)系的方便程度怎么樣？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差26最近一次住院期間，您認為查詢醫(yī)藥費用帳單的方便程度如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差27最近一次住院期間，您認為對醫(yī)療服務不滿意進行投訴的方便程度如何？⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差18 / 18
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