【正文】 巾擦手1次，根據(jù)注射人次的多少，每班更換消毒水及毛巾12次。 ②室內(nèi)應隨時保持整潔，空氣流通，光線充足，采用濕式打掃，每日地面濕拖23次，消毒水做平面清潔1—2次，每周用消毒水噴灑3次，紫外線照射1次，每周徹底大清掃一次，并用藥液熏蒸1次，每月空氣培養(yǎng)1次，結果存檔備案，并與獎罰掛鉤。 ③有菌物與無菌物嚴格分開放置，標記明顯，按規(guī)定定時消毒，非本室物品一律不得帶入內(nèi)，非本室工作人員及未著工作衣帽的工作人員，不得來本室自行取用無菌用物或為親友注射。 ④注射時做到一人一藥一針一管，一用一消毒。 ⑤注射用稀釋液，靜脈用藥限24小時內(nèi)用。 ⑥污物桶隨時加蓋，每日傾倒1—2次。25 各種注射必須按注射單執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度（對病人姓名、藥名、劑量、濃度、用法、發(fā)藥日期、查藥物批號、有效期、有無變色沉淀及容器有無裂縫），如有疑問，應查清后再執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。 注射前要向病人做好解釋工作，注意觀察病人情況，如發(fā)生反應或意外，應及時處理，并報告醫(yī)生，凡注射易發(fā)生過敏反應的藥物，必須事先詢問病人有無過敏史，做好藥物過敏試驗，注射后交代病人在指定地點休息1015分鐘，方可離開。注射后應觀察病人反映，有情況應積極處置。 抽藥及注射姿勢正確，注射部位要準確，避開疤痕、硬結及皮膚病患處，消毒要嚴密，注射時掌握無痛注射法，盡量減少病人的痛苦。 （九）門診換藥室工作制度 l、本室工作人員應熟練掌握換藥操作技術，了解傷口情況，動作輕柔，以保持健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。 換藥室內(nèi)各項用物、藥品應定點放置，定時清點和補充。 嚴格執(zhí)行清潔消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。 ①工作時衣帽整潔，換藥前洗凈雙手，戴好口罩帽子，手套每換藥1次用消毒水洗手1次，根據(jù)換藥人次的多少，每班換消毒水12次。 ②室內(nèi)應隨時保持整潔，空氣流通，光線充足，每日上下班前濕式打掃1次，每日用消毒水拖抹地面23次，開窗通風1次，每周大清掃1次，藥液熏蒸1次，每月空氣培養(yǎng)1次，結果存檔備查，并與獎罰掛鉤。 ③有菌物與無菌物嚴格分開放置，標記明顯，所有換藥的用物（除繃帶外）均須保持無菌，注明滅菌日期，按規(guī)定及時消毒，非本室工作人員一律不得來本室自行取用無菌用品，或為親友換藥。 ④換藥用具做到1人1份，用后按消毒一清潔一滅菌的程序處理，不可存積不做處理。 ⑤換藥時堅持先換無菌傷口后換感染傷口的原則，凡感染傷口用后的用物要另行處理，其敷料要焚燒，室內(nèi)要做消毒處理。 ⑥浸泡器械的消毒液，每周換2次，其容器每周清潔滅菌2次，各種敷料缸每周滅菌1次。 ⑦無菌藥液（生理鹽水） ⑧污物桶隨時蓋嚴，每日傾倒1 2次，用消毒水浸泡。洗凈備用。 （十）會診制度 l、凡遇疑難病例，應及時申請會診。 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專診科會診的輕病員，可到?？茩z查治療。 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。 科內(nèi)會診：由經(jīng)冶醫(yī)師或主治醫(yī)師提出．科主任召集有關醫(yī)務人員參加。26 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 科內(nèi)、院內(nèi)院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的各方面資料收集的充分準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。 （十一】醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后最多2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應有紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時進行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑。 護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。 手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 凡需下一步執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向主治醫(yī)師報告。 一切治療和檢查均要在醫(yī)囑上體現(xiàn)不得遺漏。 （十三）查房制度 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病隋變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任醫(yī)師臨時檢查病員。 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的批示。 護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學，27 查房的內(nèi)容： ①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病房的診斷治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 （②主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 ③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特珠檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 院領導以及各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 （十三）處方制度 醫(yī)生、醫(yī)士處方權，可由各科主任提出，院長批準，登記備案或印模留樣子藥劑科。 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。 、麻、劇限藥品處方，遵照“毒、劇限藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 一般處方三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)國際單位(iu)計算，片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 ～般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重都應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。 藥劑師（藥劑士）有權監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥。28— （十四）病歷書寫制度 病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，運用醫(yī)學術語、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。 病歷一律用中文或拉丁文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 門診病歷的書寫要求： (1)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)象或印象診斷及治療、處理意見等均需記載病歷上，由醫(yī)師書寫簽全名。 (2)間隔時間過久或與前不同病種的復診病員。一般都與初診病員同樣寫上檢查所見的診斷，并應寫明“初診”字樣。 (3)每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 (4)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 (5)被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。 (6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因的初步印象診斷。 (7)門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 住院病歷的書寫要求： (1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人女經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見、“B”型別診斷……等，由醫(yī)師書寫簽字。 (2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24/小時內(nèi)完成，急診應立刻檢查填寫。 (3)病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 （4）再資助入院者應寫再次入院病歷。 (5)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 (6)病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。首次病志應在2小時內(nèi)完成，病程記錄一盤應每三天記錄一次，重危病員至少每天記錄一次，驟然惡化病員應隨時記錄。新入院病員和術后病員前三天每天須記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 (7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。．請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診單位并簽字，被邀會診醫(yī)師將檢查所見、診斷及處理意見填在會診單上并簽名。29 (8)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。 (9)凡移交病員需由交班醫(yī)師做出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。 ( 10)決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、科轉或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 ( 11)各種檢查回報單應按順序疊好并寫好眉批，如有陽性結果用紅筆眉批粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦附于病歷上。 ( 12)出院記錄和死亡記錄在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病例摘要治療經(jīng)過外應記載搶救措施死亡時間，死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應有詳細病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例討論也應做詳細記錄。 ( 13)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。 十五、病例討論制度 l、臨床病例（臨床病理）討論 (1)各科應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。 (2)臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 (3)每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹解答有關病情、診斷治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時由主持人作總結。 ( 5)I臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 出院病例討論 (1)有條件的醫(yī)院應定期（每月12次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 (2)出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 (3)出院病例討淪會對該期間出院的病歷依次進行審查。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結果；30 ④是是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓； (4) 般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，故應單獨討論。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。提出手術方案、術后觀察事項、護理要求等；討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病