【正文】 三人民醫(yī)院及市公共衛(wèi)生中心建設(shè)項目 項目編號：日期：年 月 日序號 申請人名稱 備注審查委員會成員簽字：備注：本表中通過資格預(yù)審的申請人排名不分先后。第四章 資格預(yù)審申請文件格式畢節(jié)市第三人民醫(yī)院及市公共衛(wèi)生中心建設(shè)項目 項目編號：資格預(yù)審申請文件申 請 人： （蓋章）法定代表人或委托代理人： （簽署）聯(lián)合體牽頭單位（如有）： （簽署）聯(lián)合體成員單位（如有）： 日 期： 年 月 日一、資格預(yù)審申請函（若為聯(lián)合體的，僅須聯(lián)合體牽頭方蓋章） （采購人名稱）：１、按照資格預(yù)審文件的要求，我方遞交的資格預(yù)審申請文件及有關(guān)資料，用于你方審查我方參加 （項目名稱）招標的投標資格。２、我方的資格預(yù)審申請文件包含資格預(yù)審文件規(guī)定的全部內(nèi)容。３、我方接受你方授權(quán)代表的調(diào)查，以審核我方提交的文件和資料，并可通過第三方了解我方資格預(yù)審申請文件中有關(guān)財務(wù)和技術(shù)方面的情況。４、我方在此聲明，所遞交的資格預(yù)審申請文件及有關(guān)資料內(nèi)容完整、真實和準確。申請人： （蓋章） 法定代表人或其委托代理人： （簽署） 年 月 日二、投標承諾函（若為聯(lián)合體的，僅須聯(lián)合體牽頭方蓋章）投標承諾函致：[采購人]我單位自愿參加貴單位組織的畢節(jié)市第三人民醫(yī)院及市公共衛(wèi)生中心建設(shè)項目【招標編號： 】的招投標活動。如我單位通過資格預(yù)審，我單位同意從采購文件規(guī)定的投標文件遞交時間開始，直至采購文件規(guī)定的投標有效期期滿，采購文件與投標文件一直對我單位具有約束力，如遇我單位與采購人關(guān)于本項目采購文件有理解不一致之處，以采購人的書面解釋為準。在投標和評標過程中，我單位將嚴格按照采購文件的規(guī)定，參加并配合貴單位進行本次招投標活動。如果我單位中標，我單位承諾：、在采購文件規(guī)定的時間內(nèi)，與采購人草簽《項目合同》；、在采購文件的規(guī)定時間內(nèi)成立項目公司，成立的項目公司須符合采購文件規(guī)定。并在規(guī)定時間內(nèi)正式與招標人簽訂《項目合同》；、在項目公司成立后，《項目合同》簽訂時將履約擔保中的被擔保人替換為項目公司。如我單位不能遵守上述承諾，我單位愿意接受貴單位按照采購文件的有關(guān)規(guī)定實施任何處罰。投標人全稱（蓋章）：法定代表人和或授權(quán)代表（簽字）：日期： 年 月 日三、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照工商營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼證副本或“三證合一”的營業(yè)執(zhí)照復印掃描件；需加蓋公章。聯(lián)合體各方均需提供。四、法定代表人身份證明 （若為聯(lián)合體的，僅須聯(lián)合體牽頭方提供）申請人名稱： 單位性質(zhì)： 成立時間： 年 月 日經(jīng)營期限： 姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)： 系 （申請人名稱）的法定代表人。特此證明。 申請人： （蓋章） 日 期： 年 月 日五、授權(quán)委托書（若為聯(lián)合體的，僅需聯(lián)合體牽頭方提供）本人 （姓名）系 （申請人名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、修改 （項目名稱）資格預(yù)審申請文件和處理有關(guān)事宜等，其法律后果由我方承擔。 委托期限： 。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。申請人： （蓋章）法定代表人： （簽署）身份證號碼： 委托代理人： 身份證號碼： 年 月 日法定代表人、委托代理人身份證（復印掃描件加蓋公章）六、申請人基本情況表申請人名稱注冊地址成立時間經(jīng)營范圍資質(zhì)證書及證號法人營業(yè)執(zhí)照證號單位性質(zhì)注冊資金開戶銀行賬號郵政編碼傳真職工概況職工總數(shù)其中：技術(shù)人員數(shù)高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員單 位 行 政 和 技 術(shù) 負 責 人專業(yè)姓 名出生年月職務(wù)及職稱法定代表人技術(shù)負責人財務(wù)負責人聯(lián)系人移動電話、傳真（若為聯(lián)合體的，聯(lián)合體各方均需提供，并附上資質(zhì)證書復印件掃描件，需加蓋公章）七、具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度應(yīng)提供經(jīng)審計的年度財務(wù)報告，包括“四表一注， 資產(chǎn)負債表、利潤表、現(xiàn)金流量表、所有者權(quán)益變動表及其附注；八、具有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄 提供近三個月依法繳納稅收和社會保障資金的證明材料。（若為聯(lián)合體的，聯(lián)合體中所有成員具須提供）九、參加政府采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄對列入失信被執(zhí)行人、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單且還在執(zhí)行期的申請人，拒絕其參與政府采購活動。信用記錄查詢渠道為“信用中國”網(wǎng)站（）、中國政府采購網(wǎng)（），查詢時間為獲取資格預(yù)審文件之日起至資格預(yù)審截止時間前一天的任意時間，申請人須提供查詢記錄截圖并加蓋公章（查詢記錄截圖需體現(xiàn)查詢時間、需完整截屏整個網(wǎng)頁），作為信用信息查詢記錄和印證材料編入資格預(yù)審申請文件；十、所需特殊行業(yè)資質(zhì)或要求（）具備建筑工程施工總承包壹級及以上資質(zhì)和市政公用工程施工總承包壹級及以上資質(zhì)，聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，聯(lián)合體牽頭人具備即可。（）具備建筑行業(yè)（建筑工程）甲級或工程設(shè)計綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)。聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，聯(lián)合體中負責設(shè)計工作的成員方具備即可。（）提供經(jīng)審計的年財務(wù)報告，且財務(wù)報告中年企業(yè)資產(chǎn)負債率≤。聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，以聯(lián)合體牽頭人負債率為準。（）銀行授信額度≥億元，應(yīng)提供以銀行出具的有效期內(nèi)綜合授信合同或授信證明材料掃描件。出具授信額度證明的銀行級別：國有或商業(yè)銀行市（縣、區(qū)）級及以上銀行；可以同時由多家銀行出具累計。如為聯(lián)合體參與資格預(yù)審的，聯(lián)合體牽頭單位提供即可。（）企業(yè)自年月日以來（以合同簽訂日期為準），承接過一個項目總投資在億元（含）以上的業(yè)績。提供中標通知書掃描件和合同掃描件。聯(lián)合體參加的，以聯(lián)合體牽頭人業(yè)績?yōu)闇省Ｊ?、?lián)合體申請參與資格預(yù)審的，應(yīng)滿足下列要求（）聯(lián)合體成員不得超過家。（）聯(lián)合體各方必須滿足社會資本資格條件第款所有的規(guī)定。（）聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，應(yīng)滿足社會資本資格條件第款的規(guī)定。（）聯(lián)合體成員內(nèi)承擔設(shè)計和施工的單位不得是同一家單位；聯(lián)合體牽頭單位必須在項目公司持股達到或高于。（）聯(lián)合體投標特殊要求：聯(lián)合體各方必須簽訂聯(lián)合體協(xié)議，明確聯(lián)合體牽頭方和成員單位的主要權(quán)利和義務(wù)；聯(lián)合體各方不得再以自己名義單獨或加入其他聯(lián)合體參加資格預(yù)審；聯(lián)合體通過資格預(yù)審后，其各成員組成、股權(quán)比例、職責分工等主要條款不得改變。十二、聯(lián)合體協(xié)議（聯(lián)合體適用） （所有成員單位名稱） 自愿組成 （聯(lián)合體名稱） 聯(lián)合體，共同參加 資格預(yù)審和投標。現(xiàn)就聯(lián)合體資格預(yù)審和投標事宜訂立如下協(xié)議。、 （某成員單位名稱） 為 （聯(lián)合體名稱） 牽頭方。、聯(lián)合體牽頭方合法代表聯(lián)合體各成員負責本項目資格預(yù)審申請文件、投標文件編制和合同談判活動，代表聯(lián)合體提交和接收相關(guān)的資料、信息及指示，處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，并負責合同采購及實施階段的主辦、組織和協(xié)調(diào)工作。、聯(lián)合體各方承諾將嚴格按照資格預(yù)審及其附件、資格預(yù)審文件、項目合同（含各類附件）等的約定承擔相應(yīng)的責任及義務(wù)，并對外承擔連帶責任。、聯(lián)合體各成員在聯(lián)合體內(nèi)部的職責分工如下：（） ； （） ；（） ；（） ；、聯(lián)合體各成員在未來項目公司中所占股權(quán)比例如下：牽頭方 ， ， 。該等股權(quán)比例一旦確定，未經(jīng)采購人事先書面同意，不得有任何變更。、若聯(lián)合體各方因自身原因在項目進行過程中產(chǎn)生的糾紛，由聯(lián)合體各方協(xié)商解決，采購人對此不承擔任何責任。由此造成采購人損失的，聯(lián)合體各方應(yīng)承擔相應(yīng)的連帶責任。、本協(xié)議書有關(guān)的其他約定： 。、本協(xié)議書自簽署之日起生效。 、本協(xié)議書一式五份，聯(lián)合體各成員和采購人、采購代理機構(gòu)各執(zhí)一份。（注：如本協(xié)議書由授權(quán)代理人簽字或簽章的，則同時應(yīng)附上法定代表人簽字或簽章的授權(quán)委托書。）[以下無正文]牽頭方名稱（蓋單位章）：法定代表人或授權(quán)代理人（簽字或簽章）：社會資本名稱（蓋單位章）：法定代表人或授權(quán)代理人（簽字或簽章）：日期： 年 月 日十三、投標申請人自愿提交的其他