【正文】 三人民醫(yī)院及市公共衛(wèi)生中心建設(shè)項(xiàng)目 項(xiàng)目編號(hào)：日期：年 月 日序號(hào) 申請(qǐng)人名稱 備注審查委員會(huì)成員簽字：備注：本表中通過(guò)資格預(yù)審的申請(qǐng)人排名不分先后。第四章 資格預(yù)審申請(qǐng)文件格式畢節(jié)市第三人民醫(yī)院及市公共衛(wèi)生中心建設(shè)項(xiàng)目 項(xiàng)目編號(hào)：資格預(yù)審申請(qǐng)文件申 請(qǐng) 人： （蓋章）法定代表人或委托代理人： （簽署）聯(lián)合體牽頭單位（如有）： （簽署）聯(lián)合體成員單位（如有）： 日 期： 年 月 日一、資格預(yù)審申請(qǐng)函（若為聯(lián)合體的，僅須聯(lián)合體牽頭方蓋章） （采購(gòu)人名稱）：１、按照資格預(yù)審文件的要求，我方遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)文件及有關(guān)資料，用于你方審查我方參加 （項(xiàng)目名稱）招標(biāo)的投標(biāo)資格。２、我方的資格預(yù)審申請(qǐng)文件包含資格預(yù)審文件規(guī)定的全部?jī)?nèi)容。３、我方接受你方授權(quán)代表的調(diào)查，以審核我方提交的文件和資料，并可通過(guò)第三方了解我方資格預(yù)審申請(qǐng)文件中有關(guān)財(cái)務(wù)和技術(shù)方面的情況。４、我方在此聲明，所遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)文件及有關(guān)資料內(nèi)容完整、真實(shí)和準(zhǔn)確。申請(qǐng)人： （蓋章） 法定代表人或其委托代理人： （簽署） 年 月 日二、投標(biāo)承諾函（若為聯(lián)合體的，僅須聯(lián)合體牽頭方蓋章）投標(biāo)承諾函致：[采購(gòu)人]我單位自愿參加貴單位組織的畢節(jié)市第三人民醫(yī)院及市公共衛(wèi)生中心建設(shè)項(xiàng)目【招標(biāo)編號(hào)： 】的招投標(biāo)活動(dòng)。如我單位通過(guò)資格預(yù)審，我單位同意從采購(gòu)文件規(guī)定的投標(biāo)文件遞交時(shí)間開(kāi)始，直至采購(gòu)文件規(guī)定的投標(biāo)有效期期滿，采購(gòu)文件與投標(biāo)文件一直對(duì)我單位具有約束力，如遇我單位與采購(gòu)人關(guān)于本項(xiàng)目采購(gòu)文件有理解不一致之處，以采購(gòu)人的書(shū)面解釋為準(zhǔn)。在投標(biāo)和評(píng)標(biāo)過(guò)程中，我單位將嚴(yán)格按照采購(gòu)文件的規(guī)定，參加并配合貴單位進(jìn)行本次招投標(biāo)活動(dòng)。如果我單位中標(biāo)，我單位承諾：、在采購(gòu)文件規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，與采購(gòu)人草簽《項(xiàng)目合同》；、在采購(gòu)文件的規(guī)定時(shí)間內(nèi)成立項(xiàng)目公司，成立的項(xiàng)目公司須符合采購(gòu)文件規(guī)定。并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)正式與招標(biāo)人簽訂《項(xiàng)目合同》；、在項(xiàng)目公司成立后，《項(xiàng)目合同》簽訂時(shí)將履約擔(dān)保中的被擔(dān)保人替換為項(xiàng)目公司。如我單位不能遵守上述承諾，我單位愿意接受貴單位按照采購(gòu)文件的有關(guān)規(guī)定實(shí)施任何處罰。投標(biāo)人全稱（蓋章）：法定代表人和或授權(quán)代表（簽字）：日期： 年 月 日三、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本或“三證合一”的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印掃描件；需加蓋公章。聯(lián)合體各方均需提供。四、法定代表人身份證明 （若為聯(lián)合體的，僅須聯(lián)合體牽頭方提供）申請(qǐng)人名稱： 單位性質(zhì)： 成立時(shí)間： 年 月 日經(jīng)營(yíng)期限： 姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)： 系 （申請(qǐng)人名稱）的法定代表人。特此證明。 申請(qǐng)人： （蓋章） 日 期： 年 月 日五、授權(quán)委托書(shū)（若為聯(lián)合體的，僅需聯(lián)合體牽頭方提供）本人 （姓名）系 （申請(qǐng)人名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說(shuō)明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改 （項(xiàng)目名稱）資格預(yù)審申請(qǐng)文件和處理有關(guān)事宜等，其法律后果由我方承擔(dān)。 委托期限： 。代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。申請(qǐng)人： （蓋章）法定代表人： （簽署）身份證號(hào)碼： 委托代理人： 身份證號(hào)碼： 年 月 日法定代表人、委托代理人身份證（復(fù)印掃描件加蓋公章）六、申請(qǐng)人基本情況表申請(qǐng)人名稱注冊(cè)地址成立時(shí)間經(jīng)營(yíng)范圍資質(zhì)證書(shū)及證號(hào)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)單位性質(zhì)注冊(cè)資金開(kāi)戶銀行賬號(hào)郵政編碼傳真職工概況職工總數(shù)其中：技術(shù)人員數(shù)高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員單 位 行 政 和 技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人專業(yè)姓 名出生年月職務(wù)及職稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人移動(dòng)電話、傳真（若為聯(lián)合體的，聯(lián)合體各方均需提供，并附上資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件掃描件，需加蓋公章）七、具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度應(yīng)提供經(jīng)審計(jì)的年度財(cái)務(wù)報(bào)告，包括“四表一注， 資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表、所有者權(quán)益變動(dòng)表及其附注；八、具有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄 提供近三個(gè)月依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的證明材料。（若為聯(lián)合體的，聯(lián)合體中所有成員具須提供）九、參加政府采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄對(duì)列入失信被執(zhí)行人、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單且還在執(zhí)行期的申請(qǐng)人，拒絕其參與政府采購(gòu)活動(dòng)。信用記錄查詢渠道為“信用中國(guó)”網(wǎng)站（）、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)（），查詢時(shí)間為獲取資格預(yù)審文件之日起至資格預(yù)審截止時(shí)間前一天的任意時(shí)間，申請(qǐng)人須提供查詢記錄截圖并加蓋公章（查詢記錄截圖需體現(xiàn)查詢時(shí)間、需完整截屏整個(gè)網(wǎng)頁(yè)），作為信用信息查詢記錄和印證材料編入資格預(yù)審申請(qǐng)文件；十、所需特殊行業(yè)資質(zhì)或要求（）具備建筑工程施工總承包壹級(jí)及以上資質(zhì)和市政公用工程施工總承包壹級(jí)及以上資質(zhì)，聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，聯(lián)合體牽頭人具備即可。（）具備建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)或工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)資質(zhì)。聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，聯(lián)合體中負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)工作的成員方具備即可。（）提供經(jīng)審計(jì)的年財(cái)務(wù)報(bào)告，且財(cái)務(wù)報(bào)告中年企業(yè)資產(chǎn)負(fù)債率≤。聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，以聯(lián)合體牽頭人負(fù)債率為準(zhǔn)。（）銀行授信額度≥億元，應(yīng)提供以銀行出具的有效期內(nèi)綜合授信合同或授信證明材料掃描件。出具授信額度證明的銀行級(jí)別：國(guó)有或商業(yè)銀行市（縣、區(qū)）級(jí)及以上銀行；可以同時(shí)由多家銀行出具累計(jì)。如為聯(lián)合體參與資格預(yù)審的，聯(lián)合體牽頭單位提供即可。（）企業(yè)自年月日以來(lái)（以合同簽訂日期為準(zhǔn)），承接過(guò)一個(gè)項(xiàng)目總投資在億元（含）以上的業(yè)績(jī)。提供中標(biāo)通知書(shū)掃描件和合同掃描件。聯(lián)合體參加的，以聯(lián)合體牽頭人業(yè)績(jī)?yōu)闇?zhǔn)。十一、聯(lián)合體申請(qǐng)參與資格預(yù)審的，應(yīng)滿足下列要求（）聯(lián)合體成員不得超過(guò)家。（）聯(lián)合體各方必須滿足社會(huì)資本資格條件第款所有的規(guī)定。（）聯(lián)合體參加資格預(yù)審的，應(yīng)滿足社會(huì)資本資格條件第款的規(guī)定。（）聯(lián)合體成員內(nèi)承擔(dān)設(shè)計(jì)和施工的單位不得是同一家單位；聯(lián)合體牽頭單位必須在項(xiàng)目公司持股達(dá)到或高于。（）聯(lián)合體投標(biāo)特殊要求：聯(lián)合體各方必須簽訂聯(lián)合體協(xié)議，明確聯(lián)合體牽頭方和成員單位的主要權(quán)利和義務(wù)；聯(lián)合體各方不得再以自己名義單獨(dú)或加入其他聯(lián)合體參加資格預(yù)審；聯(lián)合體通過(guò)資格預(yù)審后，其各成員組成、股權(quán)比例、職責(zé)分工等主要條款不得改變。十二、聯(lián)合體協(xié)議（聯(lián)合體適用） （所有成員單位名稱） 自愿組成 （聯(lián)合體名稱） 聯(lián)合體，共同參加 資格預(yù)審和投標(biāo)?，F(xiàn)就聯(lián)合體資格預(yù)審和投標(biāo)事宜訂立如下協(xié)議。、 （某成員單位名稱） 為 （聯(lián)合體名稱） 牽頭方。、聯(lián)合體牽頭方合法代表聯(lián)合體各成員負(fù)責(zé)本項(xiàng)目資格預(yù)審申請(qǐng)文件、投標(biāo)文件編制和合同談判活動(dòng)，代表聯(lián)合體提交和接收相關(guān)的資料、信息及指示，處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，并負(fù)責(zé)合同采購(gòu)及實(shí)施階段的主辦、組織和協(xié)調(diào)工作。、聯(lián)合體各方承諾將嚴(yán)格按照資格預(yù)審及其附件、資格預(yù)審文件、項(xiàng)目合同（含各類附件）等的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任及義務(wù)，并對(duì)外承擔(dān)連帶責(zé)任。、聯(lián)合體各成員在聯(lián)合體內(nèi)部的職責(zé)分工如下：（） ； （） ；（） ；（） ；、聯(lián)合體各成員在未來(lái)項(xiàng)目公司中所占股權(quán)比例如下：牽頭方 ， ， 。該等股權(quán)比例一旦確定，未經(jīng)采購(gòu)人事先書(shū)面同意，不得有任何變更。、若聯(lián)合體各方因自身原因在項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)程中產(chǎn)生的糾紛，由聯(lián)合體各方協(xié)商解決，采購(gòu)人對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。由此造成采購(gòu)人損失的，聯(lián)合體各方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的連帶責(zé)任。、本協(xié)議書(shū)有關(guān)的其他約定： 。、本協(xié)議書(shū)自簽署之日起生效。 、本協(xié)議書(shū)一式五份，聯(lián)合體各成員和采購(gòu)人、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。（注：如本協(xié)議書(shū)由授權(quán)代理人簽字或簽章的，則同時(shí)應(yīng)附上法定代表人簽字或簽章的授權(quán)委托書(shū)。）[以下無(wú)正文]牽頭方名稱（蓋單位章）：法定代表人或授權(quán)代理人（簽字或簽章）：社會(huì)資本名稱（蓋單位章）：法定代表人或授權(quán)代理人（簽字或簽章）：日期： 年 月 日十三、投標(biāo)申請(qǐng)人自愿提交的其他