【正文】 ，屬于一種有創(chuàng)檢查；醫(yī)師還告訴我該檢查的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險；一旦發(fā)生意外和并發(fā)癥，醫(yī)生會采取積極地應(yīng)對措施；具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同。醫(yī)師建議我認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受腸鏡檢查的決定。腸鏡檢查潛在風(fēng)險：1． 我理解腸鏡檢查技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在操作過程中或檢查結(jié)束后可能出現(xiàn)但不僅限于下列并發(fā)癥和風(fēng)險： （1）腸道出血 （2）腸穿孔 （3）各種嚴重心律失常 （4）急性心肌梗死 （5）腦血管病 （6）虛脫、低血糖 （7）在腸道準備過程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂 （8）原有腸梗阻加重 （9）所取活檢粘膜組織有誤診、漏診可能我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能性會增加，或者在腸鏡檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重，如心、腦血管意外甚至死亡。患者知情、決定選擇： 我明白腸鏡檢查操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策，我理解并發(fā)癥是醫(yī)學(xué)上難以避免的。 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式作出調(diào)整。 我并未得到此次腸鏡檢查百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。 我授權(quán)操作醫(yī)師對涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我明白檢查結(jié)束后應(yīng)按照腸鏡檢查注意事項注意。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 此次腸鏡檢查。 患者或授權(quán)委托家屬簽名 簽名日期 年 月 日 授權(quán)委托家屬與患者關(guān)系 住址 聯(lián)系電話 告知醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日 **人民醫(yī)院 膀胱鏡檢查知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：本人因病到**人民醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后告訴我根據(jù)病情診治的需要，有必要進行膀胱鏡檢查。醫(yī)生告知我：由于膀胱鏡檢查方法的制約，操作過程相對復(fù)雜，屬于一種有創(chuàng)檢查；醫(yī)師還告訴我該檢查的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險；一旦發(fā)生意外和并發(fā)癥，醫(yī)生會采取積極地應(yīng)對措施。醫(yī)師建議我認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受膀胱鏡檢查的決定。膀胱鏡檢查潛在風(fēng)險： 我理解膀胱鏡檢查技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在操作過程中或檢查結(jié)束后可能出現(xiàn)但不僅限于下列并發(fā)癥和風(fēng)險： 1）術(shù)中可能出血；2）術(shù)中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道、膀胱、輸尿管口、血管、神經(jīng)，甚至腸管等；3）手術(shù)醫(yī)師可能會在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括行組織活檢等；4）因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱鏡無法置入；5）術(shù)后出血，需進一步處理；如為活動性出血，可能再次手術(shù)止血；6）重要器官儲備功能下降，術(shù)后可能會發(fā)生多器官（心、肺、肝、腎）功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命；7）術(shù)后可能會出現(xiàn)感染，包括泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、傷口局部感染等；8）術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進一步治療計劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定；9）術(shù)后患者可能會出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難；膀胱損傷導(dǎo)致漏尿、尿外滲；出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀等；10）活檢標本組織過小，不能確定診斷，需再次活檢或進一步檢查；11）因腫瘤位置特殊或其他原因，如前列腺體積增大等，導(dǎo)致膀胱鏡觀察有盲區(qū)造成漏診。2． 我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能造成不良后果?；颊咧椤Q定選擇： 我明白膀胱鏡檢查操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式作出調(diào)整。 我并未得到此次膀胱鏡檢查百分之百成功的許諾。一旦發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療意外，我授權(quán)醫(yī)師按醫(yī)學(xué)常規(guī)處置，我按規(guī)定繳納費用。 我授權(quán)操作醫(yī)師對涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我明白檢查結(jié)束后應(yīng)按照膀胱鏡檢查注意事項注意。 最后本人明確表示： 此次膀胱鏡檢查。 患者或授權(quán)委托家屬簽名 簽名日期 年 月 日 授權(quán)委托家屬與患者關(guān)系 住址 聯(lián)系電話 告知醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日 **人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)穿刺術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您可能患有 ，需要在 麻醉下行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)抽取關(guān)節(jié)腔積液以明確診斷、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物以治療關(guān)節(jié)炎。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受關(guān)節(jié)穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。 我理解關(guān)節(jié)穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險和并發(fā)癥： 1）麻藥過敏或麻醉意外；2）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血；極個別情況下如果損傷大血管可能出現(xiàn)血壓下降，甚至休克、危及生命等；3）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染，甚至骨髓炎、敗血癥，一旦出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)感染難以治療，并且可能遺留關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能障礙；4）關(guān)節(jié)穿刺術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的頭暈、肢體乏力；5）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)以及內(nèi)臟的可能，造成肢體感覺、運動障礙、內(nèi)臟損傷等；6）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；7）關(guān)節(jié)穿刺術(shù)后可能有穿刺部位疼痛，使用激素后局部皮膚可能有色素沉著；8）治療后疼痛有可能不會完全緩解。 我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果。患者知情、決定選擇： 我明白關(guān)節(jié)穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到關(guān)節(jié)穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照關(guān)節(jié)穿刺術(shù)后注意事項注意。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 本次關(guān)節(jié)穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 授權(quán)委托人與患者關(guān)系 住址 聯(lián)系電話 **人民醫(yī)院神經(jīng)阻滯術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您患有 ，為了緩解神經(jīng)病變引起的疼痛，需要進行神經(jīng)阻滯治療。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受神經(jīng)阻滯之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次治療的相關(guān)內(nèi)容。我明白神經(jīng)阻滯可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥： 穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重時可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；極個別情況下如果損傷大血管可能出現(xiàn)血壓下降，甚至休克、危及生命等；穿刺部位感染，嚴重時可出現(xiàn)深部組織感染，例如椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；神經(jīng)阻滯后可能出現(xiàn)短暫的頭暈、肢體乏力、血壓下降；穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根、脊髓以及內(nèi)臟的可能；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后還可能出現(xiàn)Horner綜合征、全脊麻、氣管損傷、食管損傷、喉返神經(jīng)麻痹或損傷、膈神經(jīng)阻滯、臂叢阻滯、氣胸、乳糜胸、呼吸循環(huán)抑制、頭痛、暈厥、甚至危及生命等；胸椎旁神經(jīng)阻滯還可能出現(xiàn)氣胸、血氣胸、呼吸抑制、血壓下降，甚至休克、危及生命等；椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯還可能出現(xiàn)腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后頭痛、顱神經(jīng)麻痹、肌力下降、呼吸和循環(huán)抑制、全脊麻甚至呼吸循環(huán)驟停、硬膜外導(dǎo)管斷裂，甚至休克、危及生命等；有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；神經(jīng)阻滯后可能有穿刺部位疼痛；使用激素后局部皮膚可能有色素沉著；1治療后疼痛有可能不會完全緩解。我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果?；颊咧?、決定選擇： 我明白神經(jīng)阻滯的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方案作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到神經(jīng)阻滯操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。 我明白操作結(jié)束后應(yīng)按照神經(jīng)阻滯注意事項注意。最后本人明確表示： 本次神經(jīng)阻滯操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 **人民醫(yī)院 痛點注射知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您患有 ，為了緩解軟組織病變引起的疼痛，需要進行痛點注射治療。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受痛點注射之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次治療的相關(guān)內(nèi)容。1．我理解任何操作、麻醉都存在風(fēng)險。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3．我明白痛點注射可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥： 1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血；極個別情況下如果損傷大血管可能出現(xiàn)血壓下降，甚至休克、危及生命等；2）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重時可出現(xiàn)深部組織感染、甚至敗血癥；3）痛點注射后可能出現(xiàn)短暫的頭暈、肢體乏力；4）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)以及內(nèi)臟的可能，造成肢體感覺、運動障礙、內(nèi)臟損傷等；5）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；6）痛點注射后可能有穿刺部位疼痛，使用激素后局部皮膚可能有色素沉著；7）治療后疼痛有可能不會完全緩解。4． 我理解痛點注射后如果我不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果?；颊咧?、決定選擇： 我明白痛點注射的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方案作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到痛點注射操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我明白操作結(jié)束后應(yīng)按照痛點注射注意事項注意。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 本次痛點注射操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 **人民醫(yī)院 骨科有創(chuàng)檢查和治療知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您患有 ，需要在 麻醉下行石膏外固定、或牽引、或關(guān)節(jié)內(nèi)/骨活組織檢查、或局部封閉等診斷或治療手術(shù)。本次診斷或治療操作為其中 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受骨科有創(chuàng)檢查和治療之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操