【正文】 則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長，可發(fā)生腺癌。 （2）卵泡膜細胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細胞瘤少見，預(yù)后好。 4．卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道；為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形；無粘連，實性，膠質(zhì)樣，多伴腹水；鏡下典型的印戒細胞，含粘液，預(yù)后差。第21題試題答案：C考點：☆☆☆☆☆考點4：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療； 1．一般治療 改善全身情況，貧血嚴重者需輸血。保證充分休息。流血時間長者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。 2．藥物治療 內(nèi)分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。 （1）止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內(nèi)明顯見效，24～48小時內(nèi)血止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。 雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時一次，可達到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。 孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強止血效果；②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮（婦康片）5～、甲地孕酮（婦寧片）8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。 （2）調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦垂體卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個周期。方法如下： 雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時用完停藥后3～7日即出血。用三個周期后常能自發(fā)排卵。 雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。 口服復(fù)方避孕藥（含雌、孕激素）也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。 （3）促進排卵：用于青春期和育齡期功血者。 克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。 人絨毛膜促性腺激素（HCG）：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。 人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支（每支含F(xiàn)SH及LH各75U），直至卵泡發(fā)育成熟后停用。 促性腺激素釋放激素（GnRH）：排卵率可達90%。 3．手術(shù)治療 以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對青春期功血刮宮應(yīng)持謹慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。第22題試題答案：C試題解析：本題主要考核宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理。原理是①干擾著床；②影響受精卵發(fā)育；③宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變；④宮腔內(nèi)炎癥細胞增多，有毒害胚胎作用；⑤對抗機體囊胚著床的免疫耐受性。因此選擇C?？键c： ☆☆☆☆考點9：宮內(nèi)節(jié)育器； 1．種類：大致可分為兩大類。 （1）惰性宮內(nèi)節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。 （2）活性宮內(nèi)節(jié)育器：其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，借以提高避孕效果。 ①帶銅宮內(nèi)節(jié)育器 帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：是我國目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時間延長至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時稱TCu200，其他型號尚有TCu2TCu380A等。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強。TCu380A是目前國際公認性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器。 帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器（VCuIUD）：我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。 ②藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器：或含孕激素，或含孕激素，或含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑等，尚未推廣。 2．宮內(nèi)節(jié)育器放置的適應(yīng)證和注意事項 凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證者均可給予放置。禁忌證有：①月經(jīng)過多過頻；②生殖道急、慢性炎癥；③生殖器官腫瘤；④子宮畸形；⑤宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑥嚴重全身性疾患。 （1）放置時間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7日放置，人工流產(chǎn)后立即放置，脫落率及因癥取出率低。產(chǎn)后一般在滿3個月、剖宮產(chǎn)后半年放置。哺乳期放置應(yīng)先排隊早孕可能。 （2）節(jié)育器大小選擇：T型節(jié)育器依其橫臂寬度（mm）分為2230號3種。宮腔深度在7cm以下用26號。 （3）放置方法：外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復(fù)查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測宮腔深度。一般不需擴張宮頸管，頸管較緊者應(yīng)以宮頸擴張器順序擴至6號。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。 3．副反應(yīng)及并發(fā)癥防治 （1）副反應(yīng) ①出血：可出現(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點滴出血。月經(jīng)過多者應(yīng)補充鐵劑，每日3次，共3～5日。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中藥止血寧、云南白藥。經(jīng)治療無效者，應(yīng)半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。 ②腰酸、腹墜、節(jié)育器與宮腔大小或形態(tài)不符、位置下移引起子宮收縮所致?？墒褂媒獐d藥，必要時更換節(jié)育器。 （2）并發(fā)癥防治 ①感染：術(shù)時消毒不嚴，術(shù)后短期內(nèi)性交或盆浴均可引起上行感染。應(yīng)予抗炎治療，病情嚴重者，應(yīng)及時取出IUD。 ②節(jié)育器嵌頓：節(jié)育器過大、放置時損傷宮壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時取出。 ③節(jié)育器異位多由操作不當，戳穿子宮壁，將節(jié)育器放置于子宮外。一旦發(fā)生應(yīng)及時手術(shù)取出，適宜絕育者可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。 ④脫落或帶器妊娠：節(jié)育器選擇不當，位置下移、宮口過松、月經(jīng)量多等易引起脫落或帶器妊娠。IUD脫落確診后，如要求再放，應(yīng)選擇合適型號或種類。帶器妊娠應(yīng)及時終止妊娠，取出IUD。 4．節(jié)育器的取出 （1）取器適應(yīng)證：①因副反應(yīng)治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；②改用其他避孕措施或絕育者；③帶器妊娠者；④計劃再生育者；⑤放置期限已滿要求更換者；⑥絕經(jīng)1年者。 （2）取器時間：①月經(jīng)干凈后3～7天；②持續(xù)陰道流血者，應(yīng)服抗炎藥物3天再取出IUD；③帶器妊娠可予人工流產(chǎn)手術(shù)同時取出IUD。 （3）取器方法：取器前應(yīng)通過宮頸口尾絲或B超、X線檢查確定宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器及其類型。步驟：①消毒、鋪巾檢查等與放置術(shù)同；②探查宮腔深度及方向、探查IUD位置；③有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出（不用探查宮腔）。無尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。取器困難者應(yīng)在B超監(jiān)護下操作。第23題試題答案：B考點：☆☆☆☆☆考點10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)； 1．典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期： （1）早期（前驅(qū)期） 約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。 （2）中期（腦膜刺激期） 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運動障礙和語言障礙；眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。 （3）晚期（昏迷期） 約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。 2．不典型結(jié)腦 %，主要表現(xiàn)以下特點： （1）嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主； （2）早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙； （3）早期出現(xiàn)時血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓； （4）合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)； （5）當顱外結(jié)核病變極其嚴重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別； （6）在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。第24題試題答案：B考點：☆☆☆☆☆考點15：支氣管肺炎的對癥治療； 1．氧療 一般用鼻前庭導(dǎo)管，～1L/min；氧濃度不超過40%；氧宜濕化，以免損害氣道纖毛上皮細胞及使痰液粘稠。缺氧明顯者宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)使用人工呼吸器。 2．保持呼吸道通暢 （1）祛痰劑；復(fù)方甘草合劑； （2）霧化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白； （3）支氣管解痙劑；對喘憋嚴重者可選用；④保證液體攝入量，有利于痰液排出。 3．心力衰竭的治療 除除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑強心治療。 4．腹脹的治療 伴低鉀血癥者，及時補鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，（）及阿拉明（），溶于10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般2～4次可緩解。 5．感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。 6．糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。第25題試題答案：B考點： ☆☆☆☆考點1：小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點； 腎臟有許多生理功能，概括可分為： 1．排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物，如尿素、有機酸等； 2．調(diào)節(jié)機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定； 3．腎內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽酶、促紅細胞生成素、利鈉激素，1，25(OH)2D3等。 但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，直到1～。表現(xiàn)為； （1）腎小球濾過功能：新生兒腎皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，由于心搏出量小、動脈 血壓低所致腎灌注不足，腎入球與出球小動脈阻力高及濾過膜面積小，故新生兒出生時腎小球濾過率僅為20ml/(min?)，生后1周為成人的1/4，3～6月為成人的1/2，6～12月為成人的3/4，故影響過量水、電解質(zhì)的排出。 （2）腎小管的重吸收和排泄功能：新生兒近曲小管顯微結(jié)構(gòu)與成人無區(qū)別，但腎小管刷狀緣不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足，如輸入不足，可致低鈉血癥。新生兒血漿中醛固酮水平較高，有利于保鈉，但腎小管調(diào)節(jié)能力有限，過多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內(nèi)，血鉀水平高，排鉀能力有限，故有高鉀血癥傾向，應(yīng)避免鉀離子的輸入。 （3）濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小球濾過率低、腎小管功能不成熟、髓袢較短、腎小管對血管加壓素反應(yīng)差，間質(zhì)難以建立濃度梯度，內(nèi)髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相對不足，故尿濃縮功能降低。嬰兒每由尿中排出1 mmol溶質(zhì)所需水分為成人的2～3倍。嬰幼兒脫水時尿滲透壓最高不超過700mmol/L，成人為1400mmol/L。故入量不足時易發(fā)生脫水現(xiàn)象，甚至誘發(fā)急性腎功能不全。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至400mmol/L，但利尿速度慢，水負荷過重時易出現(xiàn)水腫。 （4）酸堿平衡功能：新生兒生后為輕度酸中毒狀態(tài)，腎小管重吸收HCO3及分泌H+、NH3能力低，且磷酸鹽排泄少，故易發(fā)生酸中毒。 （5）腎臟的內(nèi)分泌功能：腎臟是一個重要的內(nèi)分泌器官，它可以產(chǎn)生腎素、前列腺素、促紅細胞生成素、1，25(OH)2D新肽釋放酶、利鈉激素等，對血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細胞生成和鈣磷代謝起重要作用。新生兒血漿、血管緊張素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率較低。促紅細胞生成素在胎兒期合成較多，生后隨血氧分壓的增高而合成減少。第26題試題答案：D考點：