【正文】 第二十一條的要求，分類羅列各類費用明細清單內(nèi)容和項目并妥善留存的； (九)未按照要求為參保人員提供出院疾病證明、費用明細清單等結(jié)算資料，清單和發(fā)票未經(jīng)患者簽字確認的； (十)未按要求建立醫(yī)療補刷卡記賬、退賬系統(tǒng)，為參保人辦理補、退手續(xù)的； (十一)未按規(guī)定及時上傳醫(yī)療服務(wù)信息數(shù)據(jù)的，以及醫(yī)療信息上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量沒有達到甲方要求的； (十二)各類醫(yī)療費用控制指標(均次費用、定額、理療占比等)超出協(xié)議規(guī)定的； (十三)未及時查處和解決參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的； 第七十二條【拒付費用】 甲方發(fā)現(xiàn)乙方有下列情形之一的，甲方按違規(guī)行為輕重程度要求乙方限期整改，對發(fā)生的醫(yī)保費用拒付及追回： (一)違反本協(xié)議第十四條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第三十條、第三十六條、第三十七條、第三十九條、第五十九條規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的； (二)違反本協(xié)議第七條、第二十八條、第三十一條、第三十四條、第三十五條、第四十條和第五十三條的規(guī)定，在協(xié)議中已明確不予支付的費用，擅自進行醫(yī)保報銷的； (三)擅自將診療項目歸并、掛靠、串換，擅自變換計價單位的； (四)不認真核驗參保人員身份，造成醫(yī)?；饟p失的； (五)不遵守物價部門的規(guī)定，擅自抬高收費標準和違規(guī)加價的；不遵守醫(yī)保政策規(guī)定，將低標準支付項目按高標準支付項目進行收費記賬的；擅自更改系統(tǒng)內(nèi)目錄支付標準的； (六)為患者開具藥品處方，未嚴格按照《藥品目錄》中的藥品使用范圍和藥品說明書的要求，使用與疾病治療無關(guān)的藥品并進行醫(yī)保報銷的；違規(guī)使用限用藥；超量用藥、重復用藥、超常處方，分解處方等不合理用藥的行為； (七)治療、檢查項目與診斷不相符或缺少診斷依據(jù)的；醫(yī)療文書的記錄(含病歷記錄、治療單、報告單、處方、醫(yī)囑)和上傳信息、票據(jù)、費用清單等不相符并進行醫(yī)保收費的； (八)口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等?？浦委燀椖繜o紙質(zhì)記錄或與紙質(zhì)登記錄不符，未按照中醫(yī)臨床路徑、治療方案和相關(guān)要求開展相應(yīng)治療項目； (九)安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，因乙方原因出現(xiàn)故障，未在24小時內(nèi)向甲方進行報備且無法說明上傳費用的真實性和完整性的，將對視頻監(jiān)控系統(tǒng)故障期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保費用進行拒付及追回； (十)人為降低均次住院費用，經(jīng)核實存在分解住院行為的； (十一)采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的；其他違反醫(yī)療保險、醫(yī)藥、藥事管理政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的： (十二)醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的費用：應(yīng)當從工傷保險基金中支付的、應(yīng)當由第三人負擔的、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的相關(guān)醫(yī)療費； (十三)醫(yī)保醫(yī)師未嚴格執(zhí)行《醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》的相應(yīng)規(guī)定，造成基金損失的；使用非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、被暫停或終止社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師和無資質(zhì)的人員為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)保基金的支出； (十四)其他違反本協(xié)議規(guī)定并造成醫(yī)保基金損失的行為。 第七十三條【違約金處罰】 甲方發(fā)現(xiàn)乙方有下列情形之一的，且存在主觀故意、情節(jié)惡劣，造成嚴重醫(yī)療保險基金損失，甲方按違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保費用拒付或追回，并處2倍或5倍違約金： (一)2倍違約金 將不符合醫(yī)保支付范圍的項目進行記賬并結(jié)算的： 將非醫(yī)療保險支付項目串換成醫(yī)保支付項目進行記賬并結(jié)算的； 重復收費、分解收費造成醫(yī)?；饟p失的； 根據(jù)醫(yī)療保險政策和三大目錄的要求，已下發(fā)規(guī)范項目收費和內(nèi)容的通知，拒不按通知要求執(zhí)行的： 乙方存在損壞視頻監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備的行為，故意設(shè)置監(jiān)控障礙的； 檢查過程中拒不配合檢查，應(yīng)提供而不能提供處方、病歷、藥品和耗材的購銷存原始憑證及臺帳等檢查所需材料的； (二)5倍違約金 偽造病歷和其他醫(yī)療文書、偽造檢驗、化驗報告單等材料或以其他形式虛傳、虛報費用；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；提供虛假資料騙取醫(yī)療保險基金的；在疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 偽造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)； 已發(fā)生違規(guī)違約行為，經(jīng)處理后再犯的； 凡電腦錄入的參保人員基本信息與醫(yī)療記錄不相符，核實存在冒名頂替住院、虛假住院并造成醫(yī)?；饟p失，有騙保嫌疑的；人為篡改存在參保人員就醫(yī)信息，涉嫌作假的； 乙方從非正規(guī)渠道購進藥品、材料、試劑的；銷售假、劣藥品或過期藥品的；不按處方配藥，私自更改處方，將基本醫(yī)療保險藥品換成保健品或生活用品的；購進國家藥品準字號以外藥品，使用醫(yī)?；疬M行報銷的；未按協(xié)議要求建立藥品進銷存臺賬，藥品、耗材存量與上傳處方(醫(yī)囑)數(shù)量不符，且超出數(shù)量在會計記賬憑證無法證明，造成醫(yī)保基金損失的； 將醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)延伸到本院外，擅自為承租科室、分支機構(gòu)和未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)?？ńY(jié)算服務(wù)的； 第七十四條【暫停結(jié)算中止協(xié)議】 乙方發(fā)生違規(guī)違約行為有下列情形之一的，甲方可對乙方作出暫停結(jié)算、中止協(xié)議的處理。 (一)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第六條第三款的相關(guān)規(guī)定，以及不能建立真實、有效的會計記賬和財務(wù)管理制度的； (二)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第二十一條單據(jù)管理要求，沒有出具正規(guī)結(jié)算收據(jù)(發(fā)票)的； (三)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第二十四條的規(guī)定，為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供代劃卡或記賬服務(wù)； (四)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第三十條的規(guī)定，未執(zhí)行網(wǎng)上藥品采購的規(guī)定：不能按規(guī)定建立藥品及耗材進、銷、存賬目的； (五)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第四十二條的規(guī)定，未合理控制各項指標； (六)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第五十六條的規(guī)定，擅自對甲方統(tǒng)一配置收費管理軟件進行修改或更換的； (七)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第五十八條的規(guī)定，上傳費用信息和實際發(fā)生情況不一致，且未按要求操作備份的； (八)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第六十四條的規(guī)定，未能為醫(yī)療保險監(jiān)督員提供HIS查詢功能的； (九)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第六十六條的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因監(jiān)督、指導和管理不到位導致下設(shè)站違規(guī)，且情節(jié)惡劣的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站接受相同處罰； (十)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第七十一條第十二、十三款規(guī)定及其他違規(guī)情節(jié)復雜、并造成惡劣影響的； (十一)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第七十二條第一款第六條的規(guī)定，以及其他阻撓、拒絕現(xiàn)場查驗、不按要求提供檢查、審計所需材料的； (十二)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議第七十二條第二款的規(guī)定，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的； (十三)自收到甲方“繳款通知書”之日起10個工作日內(nèi)未按要求將相應(yīng)款項轉(zhuǎn)賬返還醫(yī)保基金的； (十四)發(fā)生違規(guī)違約行為后，拒不整改或整改不到位，屢次再犯的； (十五)被社會保險行政部門暫停定點服務(wù)資格的； 乙方在暫停結(jié)算或中止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)按相關(guān)部門提出的要求，積極配合檢查，做好自查整改。暫停結(jié)算或中止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的時間最低不低于一個月，最高不超過六個月，視乙方整改驗收情況恢復結(jié)算和服務(wù)協(xié)議。 第七十五條【終止協(xié)議】 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中存在違規(guī)違約行為，性質(zhì)惡劣并造成醫(yī)療保險基金損失和嚴重社會影響，或有下列情形之一的，一經(jīng)查實，甲方可終止協(xié)議： (一)暫停結(jié)算期間未進行及時、有效整改的； (二)以欺詐、偽造醫(yī)療文書提供虛假證明資料或者其他手段騙取、套取基本醫(yī)療保險基金支出，情節(jié)嚴重的； (三)年度內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的； (四)受到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》處罰的； (五)其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。 第七十六條【醫(yī)保醫(yī)師處罰】 乙方醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中如有違反醫(yī)保規(guī)定的，按照《烏魯木齊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》處理。 (一)對醫(yī)保醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)實行違規(guī)記分制管理，一年內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師個人總分為12分。 出現(xiàn)以下情況的扣1分： (1)讓未達到出院標準的參保人員提前出院的； (2)以“超控制指標”為由推諉參保人員的； (3)對需參保人員自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)的； (4)降低門診特殊慢性病診斷標準的； (5)門(急)診、住院病歷記錄不完整、不規(guī)范； (6)服務(wù)態(tài)度原因形成不良社會后果被參保人員投訴； (7)住院病歷中沒有收存檢查檢驗項目報告單的； (8)不認真核驗參保人員身份，造成醫(yī)?；饟p失的。 2．出現(xiàn)以下情況的扣3分： (1)超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人員超范圍、超劑量帶藥的； (2)不按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病治療無關(guān)藥品的，治療、檢查項目與診斷不相符或缺少診斷依據(jù)的； (3)參保人員使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的； (4)降低入院指征，誘導明顯達不到住院標準的參保人員住院的； (5)將不符合急、危、重癥參保人員收住重癥監(jiān)護(ICU、CCU)病房的； (6)將基本醫(yī)療保險范圍外項目所發(fā)生的費用，納入醫(yī)療保險基金支付范圍的； (7)將臨床檢查項目作為“套餐式”檢驗，過度檢查、治療； (8)超范圍行醫(yī)的。 3．出現(xiàn)以下情況的扣6分： (1)違反門診特殊慢性病管理有關(guān)規(guī)定、留存及濫用《門診特殊慢性病治療登記簿》、《離休人員醫(yī)療登記簿》的； (2)接診外傷患者住院時未客觀記錄現(xiàn)病史，造成醫(yī)?；鹆魇У?； (3)病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復治療、分解治療的； (4)不遵守醫(yī)保政策規(guī)定，降低或免除住院費用中個人支付標準的； (5)同意為非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生簽名開具醫(yī)療保險處方的； (6)濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的； (7)收治掛床住院、空床住院的； 4．出現(xiàn)以下情況的扣12分： (1)偽造或以其他形式虛傳、虛報費用、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)，提供虛假資料騙取醫(yī)療保險基金的； (2)偽造病歷、虛假住院，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； (3)偽造檢查化驗報告單等材料，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； (4)協(xié)助患者冒名就醫(yī)，造成基金流失的。 (二)違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年12月31日清零。累計扣分達12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告將記入醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)誠信檔案。違規(guī)扣分按如下方式處理： 累計扣分達8分以上的(含8分)，需參加由社保經(jīng)辦機構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策培訓；拒不參加醫(yī)療保險政策培訓的，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格；經(jīng)培訓合格后，恢復其醫(yī)保醫(yī)師資格； 累計扣分達12分，給予黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格六個月； 黃牌警告兩次，取消該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格兩年； 第七十七條【處罰建議】 雙方發(fā)現(xiàn)對方或?qū)Ψ焦ぷ魅藛T違反社會保險基金管理等法律法規(guī)，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。第九章 附則 第七十八條【相關(guān)調(diào)整】 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。 協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、主要負責人、分管領(lǐng)導、醫(yī)療保險部門負責人、聯(lián)系方式、地址等發(fā)生變化時，應(yīng)當及時告知甲方并辦理變更手續(xù)；乙方執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)期屆滿未繼續(xù)申領(lǐng)的，本協(xié)議自乙方執(zhí)業(yè)許可證屆滿日期起自動失效。 第七十九條【爭議處理】 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復議或提起行政訴訟。 第八十條【解除、續(xù)簽協(xié)議】 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議第七十四條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前30天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。 中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。 第八十一條【時效】 本協(xié)議有效期自2015年1月1日起至2015年12月31日止。 第八十二條【補充】 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，以發(fā)文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。 第八十三條【備案】 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報社會保險行政部門備案。37 /