【正文】 n. 1990。82(suppl II):II117II134. Schr246。der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995。26:16571664. 86 2022年《歐洲心臟雜志》公布 rtPA最新研究結(jié)果： CAPTIM Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2022. 比較急性心肌梗死患者入院前溶栓治療與直接進(jìn)行血管形成術(shù)的研究： 5年隨訪的結(jié)果 CAPTIM：研究設(shè)計(jì) Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2022. 血管形成術(shù)組 (直接 PCI組 ) (n=421) 5000U 肝素 iv. 推注 250500mg 阿司匹林 po./iv. 入院前溶栓治療組 (快速溶栓組 ) (n=419) 5000U 肝素 iv. 推注 250500mg 阿司匹林 po./iv. 急性心肌梗死患者 (N=840) rtPA 15mg iv 推注，之后： 起始 (≤50mg) 隨后 (≤35mg) 最大總劑量 100mg 之后送往醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)生判斷 接受血管形成術(shù) 立即送往醫(yī)院接受 冠狀血管造影術(shù) 如有需要接受血管形成術(shù) 隨機(jī) ? 本次分析的主要終點(diǎn)： 5年隨訪時(shí)的死亡率 (N=795) 院前溶栓組顯著縮短治療時(shí)間達(dá) 1小時(shí) 130190020406080100120140160180200至治療時(shí)間(分)快速溶栓組 直接 PCI組 治療時(shí)間 60分 Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2022. P rtPA ： 6小時(shí)內(nèi)患者，快速溶栓后 PCI 降低 5年全因死亡率 %%0%4%8%12%16%rtPA溶栓后行PCI PCI5年全因死亡率癥狀發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)， P= HR (95% CI,) 患者癥狀發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)， rtPA溶栓后行 PCI的 5年全因死亡率僅為 % Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2022. 死亡風(fēng)險(xiǎn) 25% rtPA ： 2小時(shí)內(nèi)患者，快速溶栓后 PCI 顯著降低 5年死亡率 %%0%4%8%12%rtPA溶栓后行PCI PCI5年內(nèi)的死亡率癥狀發(fā)作 2小時(shí)內(nèi)， p= HR (95% CI,) 癥狀發(fā)作 2小時(shí)內(nèi)， rtPA溶栓后行 PCI的 5年死亡率僅為單純 PCI組的 50% Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2022. 死亡風(fēng)險(xiǎn) 50% rtPA ： 2小時(shí)內(nèi)快速溶栓后 PCI 降低非糖尿病患者的 5年死亡率 %%0%4%8%12%rtPA溶栓后行PCI PCI非糖尿病患者的5年內(nèi)死亡率癥狀發(fā)作 2小時(shí)內(nèi)， P= HR (95% CI,) 非糖尿病患者癥狀發(fā)作 2小時(shí)內(nèi)， rtPA溶栓后行 PCI的 5年死亡率僅為 % Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2022. 死亡風(fēng)險(xiǎn) 23% 93 第三代溶栓藥物： 推注的度更快 ,專一性更 強(qiáng)。 瑞替普酶 (reteplase， r PA) 是 tPA的缺失突變體， r PA包含天然組織型纖溶酶原激活劑 ( t PA) 527個(gè)氨基酸中的 355個(gè)氨基酸 ,突變導(dǎo)致 半衰期延長(zhǎng)至 16min， 缺少了與肝臟結(jié)合的受體 ,肝臟代謝的特異性減低 ,其血漿清除時(shí)間延長(zhǎng)至 18 min, 主要特點(diǎn)是半衰期長(zhǎng) ,適合靜脈推注 ,用藥方便 ,減少用藥錯(cuò)誤 ,可用于院前溶栓。 r PA 10 MU間隔 30 min兩次靜注可更迅速、更完全、更持久的開通梗死相關(guān)血管 ,且給藥方便 ,可靜脈推注給藥。 90min冠脈造影通暢率（ ％）高于 rtPA（ ％）。 第三代溶栓劑 項(xiàng) 目 尿激酶 UK 阿替普酶 rtPA 瑞替普酶 rPA （ 30min） （根據(jù)體重） 每次＞ 2min 負(fù)荷劑量 無(wú)需 需 彈丸式靜脈推注 抗原性及過(guò)敏反應(yīng) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 全身纖維蛋白原消耗 明顯 輕度 中度 90min血管開通率（ %） b 53 ＞ 80 ＞ 80 TIMI 3級(jí)血流（ %） 28 54 60 瑞替普酶 （ Reteplase， rPA） 的主要療效特點(diǎn)有 3條： ①溶栓能力強(qiáng)，血管開通率高； ②無(wú)抗原性及過(guò)敏反應(yīng)，出血并發(fā)癥少； ③彈丸式靜脈注射使用方便。 因此，應(yīng)用瑞替普酶靜脈溶栓是 AMI再灌注治療有效實(shí)用的技術(shù)。 第三代溶栓劑 96 藥物介入策略（ Pharmacoinvasive） ? 大量研究事實(shí)與臨床實(shí)踐證實(shí)，單純心血管介入或藥物治療無(wú)論多完美，但臨床獲益有限。 ? 因此，將藥物治療與介入干預(yù)合二為一的藥物介入干預(yù)策略或許將是未來(lái)冠心病救治的大方向，這也是近年來(lái)歐美相關(guān)指南所傳遞的重要精髓。 ? rPA（瑞替普酶）半量溶栓后早期 PCI治療STEMI進(jìn)行探索性研究。 溶栓與 PCI 的選擇 無(wú)論采取何種再灌注策略， 關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間 ，即縮短從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間，將增加患者遠(yuǎn)期獲益，大大降低死亡風(fēng)險(xiǎn)！ 時(shí)間就是心??！ PCI延誤與再灌注治療的選擇 ? 具備 24小時(shí)急診 PCI治療條件，但是 就診 球囊擴(kuò)張 與 就診 溶栓 時(shí)間相差超過(guò) 1小時(shí) 、就診 球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90分鐘 ，首選溶栓治療。 ? 近期的一些研究結(jié)果顯 (CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM3研究）：溶栓治療后 PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委煟ㄔ俟Ｋ溃?，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。 ? 基于 “時(shí)間就是心肌” 的原則，以及臨床中存在的 PCI延遲的現(xiàn)實(shí)，對(duì)于 PCI明顯延遲的病人，可以考慮在盡早溶栓治療后，再根據(jù)不同的情況選擇 PCI治療，尤其是高?；颊摺? ?雖然 PCI的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是基于溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，對(duì) STEMI患者仍然是減少心肌梗死患者病死率和改善預(yù)后的重要方法； ?選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開通血管治療仍然具有不可替代的價(jià)值； ?溶栓藥物種類較多，不同藥物在不同適應(yīng)證的用藥方法也存在較大差異。 結(jié) 語(yǔ) 世界上第一朵花在遼寧朝陽(yáng)綻放 謝 謝