【正文】 不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例次扣2分，漏報(bào)超過5%不記分5門診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作任務(wù)的完成）根據(jù)門診工作任務(wù)完成情況記分15急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題堅(jiān)持急診24小時(shí)應(yīng)診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正確及時(shí)搶救，不拒絕非急診病人救治，?？茖Ｖ伟l(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理10接受“120“院前調(diào)度，醫(yī)護(hù)人員5分鐘內(nèi)隨車出診未達(dá)到要求不得分，造成嚴(yán)重后果者另行處理10急救設(shè)備器材完好未達(dá)到要求不得分5危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分5急診病歷書寫率達(dá)100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分5病歷書寫合格率達(dá)90%以上每降低1%扣1分5處方書寫合格率≥95%每降低1%扣1分5危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分5做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）10危重病員的科內(nèi)搶救必須在病情改善，允許轉(zhuǎn)送時(shí)才收入病房，不準(zhǔn)不經(jīng)搶救或處置直送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分101急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程≤20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘。未達(dá)要求扣2分/例次51準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，做好登記漏報(bào)一例扣2分，未報(bào)不記分51急診留觀時(shí)間原則上不超過48小時(shí)。平均≤72小時(shí)未做到一次扣2分51急診科管理工作質(zhì)量（每日科主任參加科內(nèi)交接班，參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)有關(guān)報(bào)表等）未做到不記分101完成指令性任務(wù)未完成不得分5留觀病歷書寫質(zhì)量評(píng)估表（100分）項(xiàng)目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分存在的問題病案首頁5分基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師親自簽名。首頁空白5填寫不全或漏填2診斷填寫錯(cuò)誤或有遺漏2無上級(jí)醫(yī)師簽名1主訴5分重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。缺主訴5主訴描述欠準(zhǔn)確、書寫不全2現(xiàn)病史18分要求必須與主訴相關(guān)、相符。能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出。有必須的鑒別診斷資料。有診治經(jīng)過及一般情況的敘述。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關(guān)的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料4無診治經(jīng)過或一般情況3重點(diǎn)不突出，描述不規(guī)范，術(shù)語不準(zhǔn)確1既往史和其他病史5分重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史及過敏史、手術(shù)史、外傷史及診治經(jīng)過。記錄有無預(yù)防接種史、輸血史。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2體格檢查18分要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。有專科或重點(diǎn)檢查。無體格檢查18無?？苹蛑攸c(diǎn)必要的檢查5查體記錄不準(zhǔn)確或表格填寫有遺漏或錯(cuò)誤2陽性體征未按要求進(jìn)行描述2輔助檢查5分將重要的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫5對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫不準(zhǔn)確或有遺漏2診斷10分規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應(yīng)寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。一旦診斷明確或有其它疾病發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷。缺診斷10診斷書寫不全或診斷名稱書寫不規(guī)范3修正或補(bǔ)充診斷不及時(shí)3診療計(jì)劃10分根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃和治療方案。治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。無診療計(jì)劃10診療計(jì)劃不全面、不具體4病程記錄18分留觀后及時(shí)與患者（或家屬）進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要?jiǎng)t再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。病人留觀后2小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時(shí)記錄。疑難危重病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄。會(huì)診病人應(yīng)有邀請(qǐng)會(huì)診記錄，會(huì)診記錄按規(guī)定書寫。檢查結(jié)果、治療方法的療效、反應(yīng)、重要醫(yī)囑修改要進(jìn)行分析、有診治意見，并說明理由。特殊檢查或治療應(yīng)由患者或家屬簽同意書。各種診療操作經(jīng)過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應(yīng)有記錄。搶救病人應(yīng)有搶救記錄?；颊呓Y(jié)束留觀時(shí)必須記錄當(dāng)時(shí)癥狀、體征等。1要有注意事項(xiàng)交代及寫出醫(yī)囑無醫(yī)患溝通記錄2未做到2未做到2未做到無會(huì)診記錄1會(huì)診記錄書寫不規(guī)范未做到2特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄記錄不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不全面無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1醫(yī)囑及書寫6分所有記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。各種簽名清楚能辨認(rèn)。臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏項(xiàng)或涂改。病歷續(xù)頁完整。用鋼筆書寫，無涂改。護(hù)理記錄規(guī)范、完整。在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規(guī)范、有漏項(xiàng)或涂改1病歷續(xù)頁無姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)1未做到1未做到119 考核部門： 考核人簽名：