【正文】 不及時，不準確，每例次扣2分，漏報超過5%不記分5門診部管理質(zhì)量、檢查服務流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務態(tài)度，以及門診工作任務的完成）根據(jù)門診工作任務完成情況記分15急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標準分值扣分存在的問題堅持急診24小時應診制度，實行首診負責制，危重病人正確及時搶救，不拒絕非急診病人救治，專科專治發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴重后果者另行處理10接受“120“院前調(diào)度，醫(yī)護人員5分鐘內(nèi)隨車出診未達到要求不得分，造成嚴重后果者另行處理10急救設備器材完好未達到要求不得分5危重病人收治入院必須有醫(yī)護人員護送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分5急診病歷書寫率達100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分5病歷書寫合格率達90%以上每降低1%扣1分5處方書寫合格率≥95%每降低1%扣1分5危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分5做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）10危重病員的科內(nèi)搶救必須在病情改善，允許轉(zhuǎn)送時才收入病房，不準不經(jīng)搶救或處置直送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分101急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程≤20分鐘；急診會診不超過10分鐘。未達要求扣2分/例次51準確、及時進行疫情報告，做好登記漏報一例扣2分，未報不記分51急診留觀時間原則上不超過48小時。平均≤72小時未做到一次扣2分51急診科管理工作質(zhì)量（每日科主任參加科內(nèi)交接班，參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質(zhì)量，按時上報有關報表等）未做到不記分101完成指令性任務未完成不得分5留觀病歷書寫質(zhì)量評估表（100分）項目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標準扣分存在的問題病案首頁5分基本項目填寫完整準確。所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應有上級醫(yī)師親自簽名。首頁空白5填寫不全或漏填2診斷填寫錯誤或有遺漏2無上級醫(yī)師簽名1主訴5分重點突出，簡明扼要。缺主訴5主訴描述欠準確、書寫不全2現(xiàn)病史18分要求必須與主訴相關、相符。能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點突出。有必須的鑒別診斷資料。有診治經(jīng)過及一般情況的敘述。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關的陽性或陰性資料4無診治經(jīng)過或一般情況3重點不突出，描述不規(guī)范，術語不準確1既往史和其他病史5分重要的或與本病診斷相關的既往史及過敏史、手術史、外傷史及診治經(jīng)過。記錄有無預防接種史、輸血史。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2體格檢查18分要求全面、系統(tǒng)地進行記錄，特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄。有專科或重點檢查。無體格檢查18無專科或重點必要的檢查5查體記錄不準確或表格填寫有遺漏或錯誤2陽性體征未按要求進行描述2輔助檢查5分將重要的與診斷和鑒別診斷相關的各種化驗及影像學檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結(jié)果未抄寫5對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結(jié)果抄寫不準確或有遺漏2診斷10分規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應考慮的可能診斷。一旦診斷明確或有其它疾病發(fā)現(xiàn)，應及時修正或補充診斷。缺診斷10診斷書寫不全或診斷名稱書寫不規(guī)范3修正或補充診斷不及時3診療計劃10分根據(jù)診斷訂出進一步檢查計劃和治療方案。治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。無診療計劃10診療計劃不全面、不具體4病程記錄18分留觀后及時與患者（或家屬）進行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要則再向患者及家屬交代相關事項并記錄他們的意愿。病人留觀后2小時內(nèi)至少應有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時記錄。疑難危重病例應有上級醫(yī)師查房記錄。所有病人于留觀次日均應有上級醫(yī)師或科主任查房記錄。會診病人應有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。檢查結(jié)果、治療方法的療效、反應、重要醫(yī)囑修改要進行分析、有診治意見，并說明理由。特殊檢查或治療應由患者或家屬簽同意書。各種診療操作經(jīng)過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應有記錄。搶救病人應有搶救記錄?；颊呓Y(jié)束留觀時必須記錄當時癥狀、體征等。1要有注意事項交代及寫出醫(yī)囑無醫(yī)患溝通記錄2未做到2未做到2未做到無會診記錄1會診記錄書寫不規(guī)范未做到2特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄記錄不規(guī)范、不準確、不全面無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1醫(yī)囑及書寫6分所有記錄語言通順，運用術語正確。各種簽名清楚能辨認。臨時醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏項或涂改。病歷續(xù)頁完整。用鋼筆書寫，無涂改。護理記錄規(guī)范、完整。在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規(guī)范、有漏項或涂改1病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號1未做到1未做到119 考核部門： 考核人簽名：