醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊指南doc-資料下載頁
2025-07-17 18:54本頁面
【正文】 填寫日期: 年 月 日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期： 年 月 日注： .表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。.體檢后此表交注冊機關(guān)。.體檢有效期為個月附件：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊培訓(xùn)考核合格證明姓 名性 別相片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)身份證號專業(yè)技術(shù)任職資格工作單位醫(yī)師資格級別醫(yī)師資格類別醫(yī)師資格證書編碼培訓(xùn)專業(yè)培訓(xùn)起始時間其它需要說明事項培訓(xùn)考核合格意見 （蓋章） 責(zé)任人簽名 ： 年 月 日附表：烏魯木齊市第三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)新增執(zhí)業(yè)地點申請表醫(yī)師姓名性 別民族照片醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)身份證號碼出生年月醫(yī)師資格證書編碼年內(nèi)醫(yī)師定期考核結(jié)果專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書編碼本專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間（年）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證日期執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍擬增加的執(zhí)業(yè)地點擬執(zhí)業(yè)范圍申請在擬增加執(zhí)業(yè)地點的執(zhí)業(yè)時段年 月 日至 年 月 日五年內(nèi)是否發(fā)生負主要責(zé)任的醫(yī)療事故是 □ 否□其他需說明的情況醫(yī)師本人手寫簽名簽名：填表申請日期： 年 月 日 以上內(nèi)容由申請醫(yī)師本人親筆如實填寫第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見：（公 章）負責(zé)人： 年 月 日擬增加的執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見： （公 章）負責(zé)人： 年 月 日擬增加的執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門審核意見：（公 章） 負責(zé)人： 年 月 日注：.執(zhí)業(yè)地點是指《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機構(gòu)第一名稱。.本表一式份，分別存新增執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門和新增執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)。附表：烏魯木齊市第三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)取消執(zhí)業(yè)地點申請表醫(yī)師姓名性別第一執(zhí)業(yè)地點機構(gòu)名稱第一執(zhí)業(yè)地點機構(gòu)注冊衛(wèi)生行政部門名稱執(zhí)業(yè)范圍 專業(yè)技術(shù)職稱身份證號碼醫(yī)師資格證書號碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼擬取消的執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)名稱及意見 （公 章） 年 月 日醫(yī)師本人手寫簽名簽名：填表日期： 年 月 日擬取消的執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門審核意見： （公 章）負責(zé)人： 年 月 日注：.執(zhí)業(yè)地點是指《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機構(gòu)第一名稱。.本表一式份，分別存取消執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門和取消執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)。16 / 16
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