醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)指南doc-資料下載頁
2025-07-17 18:54本頁面
【正文】 填寫日期: 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注： .表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。.體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。.體檢有效期為個(gè)月附件：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)培訓(xùn)考核合格證明姓 名性 別相片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)專業(yè)技術(shù)任職資格工作單位醫(yī)師資格級(jí)別醫(yī)師資格類別醫(yī)師資格證書編碼培訓(xùn)專業(yè)培訓(xùn)起始時(shí)間其它需要說明事項(xiàng)培訓(xùn)考核合格意見 （蓋章） 責(zé)任人簽名 ： 年 月 日附表：烏魯木齊市第三類醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)表醫(yī)師姓名性 別民族照片醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)碼出生年月醫(yī)師資格證書編碼年內(nèi)醫(yī)師定期考核結(jié)果專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書編碼本專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時(shí)間（年）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證日期執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擬執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)?jiān)跀M增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)時(shí)段年 月 日至 年 月 日五年內(nèi)是否發(fā)生負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故是 □ 否□其他需說明的情況醫(yī)師本人手寫簽名簽名：填表申請(qǐng)日期： 年 月 日 以上內(nèi)容由申請(qǐng)醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見： （公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審核意見：（公 章） 負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：.執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。.本表一式份，分別存新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門和新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。附表：烏魯木齊市第三類醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)表醫(yī)師姓名性別第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)機(jī)構(gòu)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門名稱執(zhí)業(yè)范圍 專業(yè)技術(shù)職稱身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼擬取消的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及意見 （公 章） 年 月 日醫(yī)師本人手寫簽名簽名：填表日期： 年 月 日擬取消的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審核意見： （公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：.執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。.本表一式份，分別存取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門和取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。16 / 16
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