【正文】 別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。附表：烏魯木齊市第三類醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)表醫(yī)師姓名性別第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)機(jī)構(gòu)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門名稱執(zhí)業(yè)范圍 專業(yè)技術(shù)職稱身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼擬取消的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及意見 （公 章） 年 月 日醫(yī)師本人手寫簽名簽名：填表日期： 年 月 日擬取消的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審核意見： 　　 （公 章）負(fù)責(zé)人： 　　 年 月 日注：.執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所衛(wèi)生監(jiān)督員廉潔自律十不準(zhǔn)。、近期小寸免冠正面半身照片張。（二）區(qū)內(nèi)至自治區(qū)外的變更（含新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)至非新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更）：、承諾書份（附件）；、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（含有效校驗(yàn)記錄）復(fù)印件份；、《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》一式份（附件）；、《醫(yī)師資格證書》（核實(shí)原件保留復(fù)印件）份；、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復(fù)印件份；、申請(qǐng)人有效身份證復(fù)印件（核實(shí)原件保留復(fù)印件）份；、年起參加醫(yī)師資格考試人員需提供當(dāng)年醫(yī)師資格考試成績(jī)單（核實(shí)原件保留復(fù)印件）份；、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求提供的其他材料。、嚴(yán)格按政策把關(guān)，熱情接待管理相對(duì)人，耐心細(xì)致解釋有關(guān)的問題，積極為管理相對(duì)人提供良好的服務(wù)。．一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。附件： 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期： 年 月 日釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐。姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字:神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右色覺右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果 （以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“√”表示：）結(jié)果： ：健康或良好 ：一般或較弱 ：有慢性病（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：） .心血管病 .結(jié)核病 .腦血管病 .糖尿病 .慢性呼吸系統(tǒng)病 .神經(jīng)或精神病 .慢性消化系統(tǒng)病 .其它慢性病(具體): .慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字: 填寫日期: 年 月 日注