【正文】 診斷標(biāo)準(zhǔn)一、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)：：關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍僵硬感，在最大限度地改善前至少持續(xù)1小時(shí)。 ：至少3個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)由醫(yī)生所見的軟組織腫脹或積液（不是單純骨性增生）。：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹。 ：雙側(cè)相對(duì)的同一關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)受累，在近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)不必絕相同，只需都有部分累及。：由醫(yī)生觀察到的皮下結(jié)節(jié)，位于骨性突起部位或伸肌表面，或在關(guān)節(jié)周圍區(qū)域。：手和腕后前位X線影像在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中最為典型，必須包括受累關(guān)節(jié)骨侵蝕或明確的脫鈣。以上7項(xiàng)中至少具備4項(xiàng)才可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并且前4項(xiàng)癥狀必須持續(xù)6周以上。二、 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：本病屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎脾虛為本，邪實(shí)為標(biāo)?；静C(jī)是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，痰瘀痹阻。病位在骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。本病急性發(fā)作期多以邪實(shí)為主，主要分為濕熱阻絡(luò)證和寒濕阻絡(luò)證兩型。若久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧，可辨為肝腎虧虛證。(一)濕熱阻絡(luò)證：肌肉或關(guān)節(jié)紅腫熱痛，有沉重感，步履艱難，發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，局部觸之發(fā)熱，溲黃濁，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。(二)寒濕阻絡(luò)證：肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌胖，質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。(三)肝腎虧虛證：肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，局部腫大，僵硬畸形，肌肉瘦削，屈伸不利，畏寒喜暖，手足不溫，或骨蒸潮熱，自汗，腰膝酸軟，口渴不欲飲或飲不多，舌質(zhì)或紅或淡，舌苔白或滑或少津，脈沉細(xì)弱或沉細(xì)數(shù)。病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、X線進(jìn)展分期：Ⅰ期(早期) 線檢查無破壞性改變Ⅱ期(中期),可有輕度的軟骨破壞,有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞,但無關(guān)節(jié)畸形,如結(jié)節(jié)和腱鞘炎Ⅲ期(嚴(yán)重期),如半脫位,尺側(cè)偏斜,無纖維性或骨性強(qiáng)直,如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(末期)2.Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條二、關(guān)節(jié)功能分級(jí)Ⅰ級(jí) 功能狀態(tài)完好，能完成平常任務(wù)(包括日常、職業(yè)和業(yè)余活動(dòng))Ⅱ級(jí) 能從事自理和職業(yè)活動(dòng)，但業(yè)余活動(dòng)有受限Ⅲ級(jí) 能從事自理活動(dòng)，但職業(yè)活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)均有受限Ⅳ級(jí) 不能從事自理、職業(yè)和業(yè)余活動(dòng)三、病情活動(dòng)性判斷(一)一般判斷：根據(jù)疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限程度，以及急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C 反應(yīng)蛋白和血小板) 等項(xiàng)目判斷RA的疾病活動(dòng)情況。(二)疾病活動(dòng)性評(píng)分(DAS28)：(TJC)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)：計(jì)算雙側(cè)肩、肘、腕、膝以及1～5掌指和近端指間關(guān)節(jié)，共計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié)中有壓痛或腫脹的關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)。(VAS)：采用視覺模擬尺進(jìn)行評(píng)分，范圍1～100mm。評(píng)價(jià)過去一周以來，患者對(duì)疾病總體情況的感受。評(píng)分越高表示疾病越重，對(duì)患者的影響越大。：DAS28(3,ESR) = (*SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(ESR))*+DAS28(3,CRP) = (*SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(CRP +1))*+DAS28(4,ESR) = *SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(ESR)+*VASDAS28(4,CRP) = *SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(CRP)+*VAS+：疾病活動(dòng) DAS28中度活動(dòng) DAS28輕度活動(dòng) DAS28疾病緩解 DAS28：具備以下任一條者功能受限（HAQ，殘疾指數(shù)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（血管炎、干燥綜合征、RA肺）RF陽性 和/或 CCP陽性和/或 放射學(xué)的骨侵蝕：短 6個(gè)月中 6～24個(gè)月長 24個(gè)月早期診斷典型RA按1987年的ACR標(biāo)準(zhǔn)診斷不難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期RA，常被誤診或漏診。對(duì)這些患者，除RF、X片等檢查外，還可做抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、抗角蛋白抗體(AKA)、高頻超聲、核磁共振顯像(MRI)等，以求早期診斷。對(duì)可疑RA患者要定期復(fù)查、密切隨訪。(一)類風(fēng)濕因子：臨床意義：60～70％的RA患者RF陽性，但并非所有RF陽性的人都是RA患者。正常老年人RF陽性率可達(dá)5％，且隨年齡的增長陽性率增多，超過75歲的老年人陽性率可達(dá)25％。檢測方法：乳膠凝集法、免疫比濁法、ELISA法等。試劑來源：乳膠法試劑盒可由上海伊華臨床科技公司或上海捷門生物技術(shù)合作公司等提供，免疫比濁法試劑盒可由美國Beckman公司等提供，ELISA法試劑盒可由德國歐蒙公司等提供。所需設(shè)備：乳膠凝集法不需任何設(shè)備，免疫比濁法需特種蛋白檢測儀，ELISA法需酶標(biāo)儀。(二)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：臨床意義：對(duì)RA的敏感性達(dá)60～80％，特異性為96～99％。此外，該抗體可在RA起病前數(shù)年出現(xiàn)，對(duì)早期RA的診斷有重要意義。檢測方法：ELISA法。試劑來源：國產(chǎn)試劑可由上海富純中南生物技術(shù)有限公司提供，國外試劑可由日本MBL公司、美國ANOVA公司、德國歐蒙公司等提供。所需設(shè)備：酶標(biāo)儀。(三)抗角蛋白抗體：臨床意義：對(duì)RA的特異性在95％以上，但敏感性僅20～30％。檢測方法：間接免疫熒光法。試劑來源：德國歐蒙公司。所需設(shè)備：熒光顯微鏡。(四)高頻超聲：臨床意義：能較好地顯示滑膜炎癥、增厚和關(guān)節(jié)積液等改變，有助于RA的早期診斷。所需設(shè)備：高頻超聲儀。(五)核磁共振成像臨床意義：可發(fā)現(xiàn)RA早期的滑膜、軟骨及骨質(zhì)改變。所需設(shè)備：核磁共振成像儀治療方法一、治療原則聯(lián)合治療、長期干預(yù)、內(nèi)外兼顧、局部與整體相結(jié)合。二、中西醫(yī)結(jié)合治療方案(一)化學(xué)藥：(antimalarials)：有氯喹(250 mg/片) 和羥氯喹(100 mg/ 片) 兩種。該藥起效慢，服用后3～4 個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6 個(gè)月后才宣布無效，有效后可減量維持。用法為:氯喹250 mg/ d，羥氯喹200～400 mg/ d。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。(sulfasalazine ,SSZ)：一般服用4～8 周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng),使用方法:每日250～500 mg 開始,之后每周增加500 mg， g， g，如4 個(gè)月內(nèi)無明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。(methotrexate ,MTX)：口服、肌肉注射或靜脈滴注均有效。口服60 %吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周1 次給藥?！?5 mg/ 周，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。(leflunomide ,LEF)：劑量為10～20 mg/ d治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增生，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。：能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素(每日潑尼松10 mg 或等效其他激素) 可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs 療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療RA 的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。激素治療RA 的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量。能短期使用者，不長期使用。并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但1 年內(nèi)不宜超過3 次。過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。(二)植物藥：:雷公藤多甙30～60 mg/ d，分3 次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤多甙還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。:青藤堿60 mg，每日2 次。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。:常用劑量為600mg，每日2～3 次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。(三)生物制劑：：本藥使用前應(yīng)查PPD、胸片、乙肝等排除結(jié)核、乙肝等感染性疾病。敗血癥，活動(dòng)性結(jié)核者禁用。一般每次皮下注射25mg，每周2次。起效的時(shí)間根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、治療程度和個(gè)體因素而有所不同，最快可在1周內(nèi)起效，通常應(yīng)在4周內(nèi)起效。若使用1月曾無效者，應(yīng)停藥或換用其它的生物制劑。常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹。其它不良反應(yīng)為頭痛、眩暈、皮疹，咳嗽，腹痛等。：本藥使用前應(yīng)查PPD、胸片、乙肝等排除結(jié)核、乙肝等感染性疾病。嚴(yán)重感染包括肺結(jié)核、由真菌或細(xì)菌引起，并已擴(kuò)散至全身的感染、心臟衰竭等患者禁用。使用劑量按體重進(jìn)行計(jì)算，一般為每公斤體重3～5mg靜滴，一般為0周、2周、6周各用一次，以后每6～8周用一次。本藥多與MTX合用。最常見的副作用是呼吸道感染(如支氣管炎，竇道感染、感冒、喉嚨發(fā)炎)、咳嗽、惡心、胃痛、背部疼痛、腹瀉、頭痛、頭暈、疲倦、痕癢和尿道感染等。(四)用藥方案：：HCQ和SSZ單用僅用于預(yù)后較好、病程較短、疾病活動(dòng)性較低的患者，對(duì)于預(yù)后較差、病程短～中，疾病活動(dòng)輕～中者，可單用MTX、LEF或雷公藤。可在此基礎(chǔ)上加用青藤堿或白芍總苷。：對(duì)于預(yù)后較差、病程中～長，疾病活動(dòng)中～重者，需聯(lián)合用藥，方案可選以下任一種：MTX+SSZ、MTX+HCQ、MTX+SSZ+HCQ、MTX+LEF。從療效上來看，一般為MTX+LEF MTX+SSZ+HCQ MTX+SSZ MTX+HCQ。不良反應(yīng)的發(fā)生率的高低基本與療效一致?？稍诖嘶A(chǔ)上加用青藤堿或白芍總苷，其療效可疊加，且除二者原有的不良反應(yīng)(如過敏、白細(xì)胞下降、腹瀉等)外，不會(huì)增加上述方案的不良反應(yīng)。：此類藥物不做為RA的首選治療方案，一般在使用MTX、LEF、SSZ、HCQ等藥之間的聯(lián)合治療方案3個(gè)月以上無效或病情控制不佳者才可考慮使用生物制劑。(五)中醫(yī)辨證用藥：：治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛處方：當(dāng)歸拈痛湯加減（我科戴裕光教授經(jīng)驗(yàn)方）清熱調(diào)免湯(我科洪多倫教授經(jīng)驗(yàn)方)加減方藥：知母 姜黃 制附子 木瓜 羌活 黃芩 細(xì)辛 甘草 獨(dú)活 雞血藤 連翹 牡丹皮 成藥及其它可選處方：濕熱痹片等。：治則：祛寒利濕，通絡(luò)止痛處方：祛寒調(diào)免湯(我科洪多倫教授經(jīng)驗(yàn)方)加減方藥：羌活 黃芪 制附子 桂枝 秦艽 木瓜 雞血藤 細(xì)辛 棗皮 成藥及其它可選處方：寒濕痹顆粒、益腎蠲痹丸等。：RA緩解期可從肝腎虧虛論治。因需長期用藥，不宜使用中藥湯劑，可選用益腎蠲痹丸、金烏骨通膠囊等具有補(bǔ)腎壯骨等作用的中成藥。二、序貫療法(一)入選標(biāo)準(zhǔn)：，DAS28；，RF500 IU；；滿足以上3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可入選。(二)用藥方案：用藥前先進(jìn)行肝腎功、血常規(guī)等安全性評(píng)估和ESR、CRP等疾病活動(dòng)性評(píng)估。用藥方法如下：第一天，口服強(qiáng)的松30mg，靜推長春新堿1～2mg；第二天，強(qiáng)的松20mg，靜滴環(huán)磷酰胺600～800mg（女性患者可用400～600mg）；第三天，強(qiáng)的松10mg；第五天，靜推甲氨喋呤10mg；第十二天，靜推甲氨喋呤10mg；第十九天，靜推甲氨喋呤10mg。第二個(gè)月再重復(fù)一次（長春新堿改為1mg，其余同前）。(三)安全性監(jiān)測：：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如末梢神經(jīng)炎，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛，骨髓抑制，生殖毒性，出血性膀胱炎等。：肝、腎功能及血、尿常規(guī)。三、高頻超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)腔穿刺行32P放射性滑膜切除術(shù)(一)入選標(biāo)準(zhǔn)：；，3mm；，經(jīng)注射激素、MTX或正清風(fēng)痛寧效不佳；；滿足以上1～3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，加上第4條方可入選。(二)用藥方法：：先在醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科申請(qǐng)，再由核醫(yī)學(xué)科聯(lián)系訂購，32P放射性核素可由北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司等提供。：預(yù)計(jì)核素將到達(dá)，通知患者提前入院，行肝腎功、血常規(guī)等安全性評(píng)估和ESR、CRP等疾病活動(dòng)性評(píng)估。：先行膝關(guān)節(jié)高頻超聲檢查，評(píng)估滑膜厚度、積液量等，再在超聲引導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)腔穿刺。：根據(jù)滑膜厚度、積液量及疾病活動(dòng)程度等估計(jì)核素用量，一般為單個(gè)膝關(guān)節(jié)4 mCi。確保穿刺針針尖在關(guān)節(jié)腔內(nèi)才能注藥。(三)安全性監(jiān)測：：膝關(guān)節(jié)制動(dòng)3天，關(guān)節(jié)局部用紗布加壓包扎。避免因活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高而使核素漏出，造成局部軟組織壞死。：1周后復(fù)查肝、腎功能及血、尿常規(guī)，并隨訪觀察。治療安全性與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、