【正文】 診斷標準一、西醫(yī)診斷標準：1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的RA分類標準：：關節(jié)或關節(jié)周圍僵硬感，在最大限度地改善前至少持續(xù)1小時。 ：至少3個關節(jié)同時出現(xiàn)由醫(yī)生所見的軟組織腫脹或積液（不是單純骨性增生）。：腕關節(jié)、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)中至少有一個關節(jié)腫脹。 ：雙側相對的同一關節(jié)區(qū)域同時受累，在近端指間關節(jié)或掌指關節(jié)不必絕相同，只需都有部分累及。：由醫(yī)生觀察到的皮下結節(jié)，位于骨性突起部位或伸肌表面，或在關節(jié)周圍區(qū)域。：手和腕后前位X線影像在類風濕關節(jié)炎中最為典型，必須包括受累關節(jié)骨侵蝕或明確的脫鈣。以上7項中至少具備4項才可診斷類風濕關節(jié)炎，并且前4項癥狀必須持續(xù)6周以上。二、 中醫(yī)辨證分型標準：本病屬本虛標實，肝腎脾虛為本，邪實為標?；静C是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風寒濕邪痹阻脈絡，流注關節(jié)，痰瘀痹阻。病位在骨、關節(jié)、筋脈、肌肉。本病急性發(fā)作期多以邪實為主，主要分為濕熱阻絡證和寒濕阻絡證兩型。若久痹不已，可內舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧，可辨為肝腎虧虛證。(一)濕熱阻絡證：肌肉或關節(jié)紅腫熱痛，有沉重感，步履艱難，發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，局部觸之發(fā)熱，溲黃濁，舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。(二)寒濕阻絡證：肢體關節(jié)冷痛沉重，或腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌胖，質淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。(三)肝腎虧虛證：肌肉、關節(jié)疼痛，局部腫大，僵硬畸形，肌肉瘦削，屈伸不利，畏寒喜暖，手足不溫，或骨蒸潮熱，自汗，腰膝酸軟，口渴不欲飲或飲不多，舌質或紅或淡，舌苔白或滑或少津，脈沉細弱或沉細數(shù)。病情評價標準一、X線進展分期：Ⅰ期(早期) 線檢查無破壞性改變Ⅱ期(中期),可有輕度的軟骨破壞,有或沒有輕度的軟骨下骨質破壞,但無關節(jié)畸形,如結節(jié)和腱鞘炎Ⅲ期(嚴重期),如半脫位,尺側偏斜,無纖維性或骨性強直,如結節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(末期)2.Ⅲ期標準內各條二、關節(jié)功能分級Ⅰ級 功能狀態(tài)完好，能完成平常任務(包括日常、職業(yè)和業(yè)余活動)Ⅱ級 能從事自理和職業(yè)活動，但業(yè)余活動有受限Ⅲ級 能從事自理活動，但職業(yè)活動和業(yè)余活動均有受限Ⅳ級 不能從事自理、職業(yè)和業(yè)余活動三、病情活動性判斷(一)一般判斷：根據(jù)疲勞的嚴重性、晨僵持續(xù)的時間、關節(jié)疼痛和腫脹的程度、關節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關節(jié)功能受限程度，以及急性炎癥指標(如血沉、C 反應蛋白和血小板) 等項目判斷RA的疾病活動情況。(二)疾病活動性評分(DAS28)：(TJC)和腫脹關節(jié)數(shù)(SJC)：計算雙側肩、肘、腕、膝以及1～5掌指和近端指間關節(jié)，共計28個關節(jié)中有壓痛或腫脹的關節(jié)個數(shù)。(VAS)：采用視覺模擬尺進行評分，范圍1～100mm。評價過去一周以來，患者對疾病總體情況的感受。評分越高表示疾病越重，對患者的影響越大。：DAS28(3,ESR) = (*SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(ESR))*+DAS28(3,CRP) = (*SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(CRP +1))*+DAS28(4,ESR) = *SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(ESR)+*VASDAS28(4,CRP) = *SQRT(TJC)+*SQRT(SJC)+*LN(CRP)+*VAS+：疾病活動 DAS28中度活動 DAS28輕度活動 DAS28疾病緩解 DAS28：具備以下任一條者功能受限（HAQ，殘疾指數(shù)）關節(jié)外表現(xiàn)（血管炎、干燥綜合征、RA肺）RF陽性 和/或 CCP陽性和/或 放射學的骨侵蝕：短 6個月中 6～24個月長 24個月早期診斷典型RA按1987年的ACR標準診斷不難，但以單關節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期RA，常被誤診或漏診。對這些患者，除RF、X片等檢查外，還可做抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、抗角蛋白抗體(AKA)、高頻超聲、核磁共振顯像(MRI)等，以求早期診斷。對可疑RA患者要定期復查、密切隨訪。(一)類風濕因子：臨床意義：60～70％的RA患者RF陽性，但并非所有RF陽性的人都是RA患者。正常老年人RF陽性率可達5％，且隨年齡的增長陽性率增多，超過75歲的老年人陽性率可達25％。檢測方法：乳膠凝集法、免疫比濁法、ELISA法等。試劑來源：乳膠法試劑盒可由上海伊華臨床科技公司或上海捷門生物技術合作公司等提供，免疫比濁法試劑盒可由美國Beckman公司等提供，ELISA法試劑盒可由德國歐蒙公司等提供。所需設備：乳膠凝集法不需任何設備，免疫比濁法需特種蛋白檢測儀，ELISA法需酶標儀。(二)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：臨床意義：對RA的敏感性達60～80％，特異性為96～99％。此外，該抗體可在RA起病前數(shù)年出現(xiàn)，對早期RA的診斷有重要意義。檢測方法：ELISA法。試劑來源：國產試劑可由上海富純中南生物技術有限公司提供，國外試劑可由日本MBL公司、美國ANOVA公司、德國歐蒙公司等提供。所需設備：酶標儀。(三)抗角蛋白抗體：臨床意義：對RA的特異性在95％以上，但敏感性僅20～30％。檢測方法：間接免疫熒光法。試劑來源：德國歐蒙公司。所需設備：熒光顯微鏡。(四)高頻超聲：臨床意義：能較好地顯示滑膜炎癥、增厚和關節(jié)積液等改變，有助于RA的早期診斷。所需設備：高頻超聲儀。(五)核磁共振成像臨床意義：可發(fā)現(xiàn)RA早期的滑膜、軟骨及骨質改變。所需設備：核磁共振成像儀治療方法一、治療原則聯(lián)合治療、長期干預、內外兼顧、局部與整體相結合。二、中西醫(yī)結合治療方案(一)化學藥：(antimalarials)：有氯喹(250 mg/片) 和羥氯喹(100 mg/ 片) 兩種。該藥起效慢，服用后3～4 個月療效達高峰，至少連服6 個月后才宣布無效，有效后可減量維持。用法為:氯喹250 mg/ d，羥氯喹200～400 mg/ d。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網膜的色素上皮細胞，引起視網膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全、心率緩慢、傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。(sulfasalazine ,SSZ)：一般服用4～8 周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應,使用方法:每日250～500 mg 開始,之后每周增加500 mg， g， g，如4 個月內無明顯療效，應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。(methotrexate ,MTX)：口服、肌肉注射或靜脈滴注均有效。口服60 %吸收，每日給藥可導致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周1 次給藥?！?5 mg/ 周，個別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質變。也可引起流產、畸胎和影響生育能力。服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能。(leflunomide ,LEF)：劑量為10～20 mg/ d治療。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細胞下降等，服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細胞增生，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。：能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹，在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整。小劑量糖皮質激素(每日潑尼松10 mg 或等效其他激素) 可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs 療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療RA 的傾向，用激素時應同時服用DMARDs。激素治療RA 的原則是：不需用大劑量時則用小劑量。能短期使用者，不長期使用。并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但1 年內不宜超過3 次。過多的關節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。(二)植物藥：:雷公藤多甙30～60 mg/ d，分3 次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致精子生成減少男性不育和女性閉經。雷公藤多甙還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。:青藤堿60 mg，每日2 次。常見不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。:常用劑量為600mg，每日2～3 次。毒副作用小，其不良反應有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。(三)生物制劑：：本藥使用前應查PPD、胸片、乙肝等排除結核、乙肝等感染性疾病。敗血癥，活動性結核者禁用。一般每次皮下注射25mg，每周2次。起效的時間根據(jù)患者疾病嚴重程度、治療程度和個體因素而有所不同，最快可在1周內起效，通常應在4周內起效。若使用1月曾無效者，應停藥或換用其它的生物制劑。常見不良反應是注射部位局部反應，包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹。其它不良反應為頭痛、眩暈、皮疹，咳嗽，腹痛等。：本藥使用前應查PPD、胸片、乙肝等排除結核、乙肝等感染性疾病。嚴重感染包括肺結核、由真菌或細菌引起，并已擴散至全身的感染、心臟衰竭等患者禁用。使用劑量按體重進行計算，一般為每公斤體重3～5mg靜滴，一般為0周、2周、6周各用一次，以后每6～8周用一次。本藥多與MTX合用。最常見的副作用是呼吸道感染(如支氣管炎，竇道感染、感冒、喉嚨發(fā)炎)、咳嗽、惡心、胃痛、背部疼痛、腹瀉、頭痛、頭暈、疲倦、痕癢和尿道感染等。(四)用藥方案：：HCQ和SSZ單用僅用于預后較好、病程較短、疾病活動性較低的患者，對于預后較差、病程短～中，疾病活動輕～中者，可單用MTX、LEF或雷公藤?？稍诖嘶A上加用青藤堿或白芍總苷。：對于預后較差、病程中～長，疾病活動中～重者，需聯(lián)合用藥，方案可選以下任一種：MTX+SSZ、MTX+HCQ、MTX+SSZ+HCQ、MTX+LEF。從療效上來看，一般為MTX+LEF MTX+SSZ+HCQ MTX+SSZ MTX+HCQ。不良反應的發(fā)生率的高低基本與療效一致?？稍诖嘶A上加用青藤堿或白芍總苷，其療效可疊加，且除二者原有的不良反應(如過敏、白細胞下降、腹瀉等)外，不會增加上述方案的不良反應。：此類藥物不做為RA的首選治療方案，一般在使用MTX、LEF、SSZ、HCQ等藥之間的聯(lián)合治療方案3個月以上無效或病情控制不佳者才可考慮使用生物制劑。(五)中醫(yī)辨證用藥：：治則：清熱利濕，通絡止痛處方：當歸拈痛湯加減（我科戴裕光教授經驗方）清熱調免湯(我科洪多倫教授經驗方)加減方藥：知母 姜黃 制附子 木瓜 羌活 黃芩 細辛 甘草 獨活 雞血藤 連翹 牡丹皮 成藥及其它可選處方：濕熱痹片等。：治則：祛寒利濕，通絡止痛處方：祛寒調免湯(我科洪多倫教授經驗方)加減方藥：羌活 黃芪 制附子 桂枝 秦艽 木瓜 雞血藤 細辛 棗皮 成藥及其它可選處方：寒濕痹顆粒、益腎蠲痹丸等。：RA緩解期可從肝腎虧虛論治。因需長期用藥，不宜使用中藥湯劑，可選用益腎蠲痹丸、金烏骨通膠囊等具有補腎壯骨等作用的中成藥。二、序貫療法(一)入選標準：，DAS28；，RF500 IU；；滿足以上3條標準中的2條即可入選。(二)用藥方案：用藥前先進行肝腎功、血常規(guī)等安全性評估和ESR、CRP等疾病活動性評估。用藥方法如下：第一天，口服強的松30mg，靜推長春新堿1～2mg；第二天，強的松20mg，靜滴環(huán)磷酰胺600～800mg（女性患者可用400～600mg）；第三天，強的松10mg；第五天，靜推甲氨喋呤10mg；第十二天，靜推甲氨喋呤10mg；第十九天，靜推甲氨喋呤10mg。第二個月再重復一次（長春新堿改為1mg，其余同前）。(三)安全性監(jiān)測：：神經系統(tǒng)反應如末梢神經炎，胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹痛，骨髓抑制，生殖毒性，出血性膀胱炎等。：肝、腎功能及血、尿常規(guī)。三、高頻超聲引導下膝關節(jié)腔穿刺行32P放射性滑膜切除術(一)入選標準：；，3mm；，經注射激素、MTX或正清風痛寧效不佳；；滿足以上1～3條標準中的2條，加上第4條方可入選。(二)用藥方法：：先在醫(yī)院核醫(yī)學科申請，再由核醫(yī)學科聯(lián)系訂購，32P放射性核素可由北京原子高科核技術應用股份有限公司等提供。：預計核素將到達，通知患者提前入院，行肝腎功、血常規(guī)等安全性評估和ESR、CRP等疾病活動性評估。：先行膝關節(jié)高頻超聲檢查，評估滑膜厚度、積液量等，再在超聲引導下行膝關節(jié)腔穿刺。：根據(jù)滑膜厚度、積液量及疾病活動程度等估計核素用量，一般為單個膝關節(jié)4 mCi。確保穿刺針針尖在關節(jié)腔內才能注藥。(三)安全性監(jiān)測：：膝關節(jié)制動3天，關節(jié)局部用紗布加壓包扎。避免因活動導致關節(jié)內壓力升高而使核素漏出，造成局部軟組織壞死。：1周后復查肝、腎功能及血、尿常規(guī)，并隨訪觀察。治療安全性與療效評價標準一、